Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Pangunahing Nilalaman

Impormasyon at Mga Form ng Plano

Dual Special Needs Plan (DSNP)

Subukan ang pagde-deliver sa bahay mula sa OptumRx. 

Kumpletuhin ang form na ito para bigyan ang iba ng access sa iyong account. Pumili ng isang taong pinagkakatiwalaan mo tulad ng asawa, miyembro ng pamilya, tagapag-alaga o kaibigan para ma-access o tulungan kang ma-manage ang iyong planong pangkalusugan.

Mga form para sa paglilipat at pagbabawas.

Form ng Elektronikong Paglilipat ng Mga Pondo

Social Security / Railroad Retirement Board Deduction Form

Mga form para hilingin sa aming bayaran kayo.

Form para sa Reimbursement ng Inirestang Gamot na Direkta sa Miyembro

Form ng Medikal na Reimbursement

Mga Form ng Pahintulot at Pagpili.

Pahintulot sa Pagbabahagi ng Personal na Impormasyon

Kumpletuhin ang form na ito para bigyan ang iba ng access sa iyong account. Pumili ng isang taong pinagkakatiwalaan mo tulad ng asawa, miyembro ng pamilya, tagapag-alaga o kaibigan para ma-access o tulungan kang ma-manage ang iyong planong pangkalusugan.

Pagpili ng Kinatawan

Pagpili ng Kinatawan (nai-edit na PDF)

Mga Form ng Panggagamot at Coverage at Pahintulot sa Part D.

Form ng Kahilingan sa Pagpapasya para sa Coverage ng Medicare Part D

Form ng Kahilingan para sa Paunang Pahintulot sa Panggagamot

Form ng Kahilingan sa Muling Pagpapasya sa Reseta

Para sa paggamit ng mga doktor/provider. Maaaring mag-online ang iyong doktor at humiling ng desisyon sa coverage para sa iyo.

Mga karagdagang resource na maaari mong i-download.

Pangako ng UHC sa Kalidad

Form ng Mga Apela at Karaingan sa Medicare

Liham ng Pagwawakas ng Karagdagan ng Medicare

Potensyal na Pagwawakas ng Kontrata

Kumpletuhin ang liham na ito kapag wawakasan ng isang miyembro ang kanyang supplement plan ng Medicare (Medigap) at papalitan niya ito ng Medicare Advantage plan ng UnitedHealthcare.

Mga Karapatan ng Miyembro ng Medicare1

Kung mayroon kang Medicare, may karapatan ka na:

  • Tratuhin nang may kagandahang-loob, dignidad at paggalang sa lahat ng oras.
  • Maprotektahan mula sa diskriminasyon. Ang bawat kumpanya o ahensya na nakikipagtrabaho sa Medicare ay dapat sumunod sa batas. Hindi ka nila maaaring tratuhin nang iba dahil sa iyong lahi, kulay, bansang pinagmulan, kapansanan, edad, relihiyon, o kasarian.

May karapatan kang:

  • Mapanatiling pribado ang iyong impormasyong personal at pangkalusugan.
  • Magkaroon ng access sa mga doktor, espesyalista, at ospital para sa mga serbisyong medikal na kinakailangan.

May karapatan kang makatanggap ng:

  • Mga serbisyong saklaw ng Medicare sa isang emergency.
  • Impormasyon sa paraang nauunawaan mo mula sa Medicare, mga provider ng pangangalagang pangkalusugan, at, sa ilalim ng ilang partikular na sitwasyon, mga kontratista.
  • Impormasyon tungkol sa iyong mga pagpipilian sa paggamot sa malinaw na wika na maaari mong maunawaan at makilahok sa mga desisyon sa paggamot.
  • Impormasyon sa Medicare at mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa isang wikang naiintindihan mo.
  • Iyong impormasyon sa Medicare sa isang naa-access na format, tulad ng braille o malaking print.
  • Mga sagot sa iyong mga tanong sa Medicare.
  • Desisyon tungkol sa pagbabayad sa pangangalagang pangkalusugan, saklaw na mga bagay at serbisyo, o saklaw na gamot.

Kapag nag-file ka o ang iyong provider ng claim, makakatanggap ka ng abiso na nagpapaalam sa iyo kung ano ang sakop at hindi. Ang abisong ito ay maaaring magmula sa:

  • Medicare
  • Iyong Medicare Advantage Plan (Part C) o iba pang planong pangkalusugan ng Medicare
  • Iyong plano sa gamot sa Medicare para sa saklaw na gamot ng Medicare (Part D)

Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa iyong claim, may karapatan kang maghain ng apela. Maaari kang:

  • Humiling ng pagrepaso (apela) sa ilang desisyon tungkol sa pagbabayad sa pangangalagang pangkalusugan, saklaw na mga bagay at serbisyo, o saklaw na gamot.
  • Maghain ng mga reklamo (minsan ay tinatawag na "mga karaingan"), kabilang ang mga reklamo tungkol sa kalidad ng iyong pangangalaga. Maaari kang magpasya na gawin ito kung mayroon kang mga alalahanin tungkol sa kalidad ng pangangalaga at iba pang mga serbisyong nakukuha mo mula sa isang provider ng Medicare.

Ang mga customer ng Medicare ay may responsibilidad na:

  • Alamin at kumpirmahin ang iyong mga benepisyo bago magpagamot.
  • Ipakita ang iyong ID card ng miyembro bago kumuha ng mga serbisyo.
  • Protektahan ang iyong member ID card mula sa paggamit ng ibang tao.
  • I-verify na ang Provider kung saan ka kumukuha ng mga serbisyo ay bahagi ng network ng planong pangkalusugan.
  • Puntahan ang mga nakaiskedyul na appointment.
  • Bayaran ang anumang copayment/coinsurance sa oras na kumuha ka ng paggamot.
  • Magtanong at maunawaan ang pangangalaga na nakukuha mo.
  • Sundin ang payo ng iyong Provider at alamin ang mga posibleng resulta kung hindi mo ito gagawin.
  • Sabihin sa amin ang iyong mga opinyon, alalahanin at reklamo.
  • Magbigay ng impormasyon kapag tinanong sa planong pangkalusugan at mga kinontratang Provider na makakatulong na mapabuti ang kalagayan ng iyong kalusugan.
  • Gamitin ang mga serbisyo sa emergency room para lang sa injury o sakit na sa palagay mo ay maaaring malubhang banta sa iyong buhay o kalusugan.
  • Sundin ang plano ng paggamot na napagkasunduan mo at ng iyong Provider.
  • Bigyan ang lahat ng kawani ng planong pangkalusugan ng respeto at paggalang.
  • Sabihin sa amin ang anumang pagbabago sa address.

Kung mayroon kang mga tanong o alalahanin tungkol sa iyong mga karapatan, pakitawagan ang Customer Service ng UnitedHealthcare sa numero ng teleponong nakalista sa iyong member ID card. Kung kailangan mo ng tulong sa komunikasyon, tulad ng tulong mula sa isang interpreter ng wika, matutulungan ka ng serbisyo sa customer.

Ang programa ng Medicare ay nagsulat ng isang booklet na tinatawag na Your Medicare Rights and Protection. Upang makakuha ng libreng kopya, tumawag nang toll-free sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o TTY (1-877-486-2048) 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. O maaari mong i-access ang website ng Medicare , para mag-order ng booklet o i-print ito mula sa iyong computer.

1Medicare.gov, Your Rights

Recursos en Espanol.

Medicare y Usted

Nombramiento de un Representante

Para makakuha ng UnitedHealthcare Dual Special Needs plan enrollment form (PDF), pumunta sa UHCCP.com at ilagay ang iyong ZIP code at i-click ang button na "Maghanap ng Mga Plano." Kapag nahanap mo ang plano kung saan mo gustong mag-enroll, i-click ang button na "Tingnan ang Mga Detalye ng Plano" para ma-access ang iyong enrollment form.

Ang mga planong pangkalusugan ng UnitedHealthcare ay iniaalok ng United Healthcare Insurance Company. Nakikipagtulungan kami (at iba pang pribadong kumpanya ng insurance) sa mga pederal na ahensya at ahensya ng estado para magbigay ng insurance sa kalusugan na iniisponsor ng pamahalaan. Hindi kami bahagi ng Medicare. Nakikipagtulungan kami sa Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) at sa pamahalaan ng maraming estado para magbigay ng coverage sa kalusugan para sa mga tumatanggap ng Medicare at Medicaid.

Form ng Pag-alis sa Enrollment sa Plano sa Special Needs Plan ng Medicare

I-print ang PDF form. Punan ito gamit ang itim/blue na ink. I-mail o i-fax ito gamit ang mga direksyon sa form.

Pag-alis sa Enrollment sa Plano sa Inireresetang Gamot ng Medicare

I-print ang PDF form. Punan ito gamit ang itim/blue na ink. I-mail o i-fax ito gamit ang mga direksyon sa form.

Maaari kang awtomatikong maalis sa enrollment sa isang plano ng Medicare Advantage (Part C) o sa isang plano sa inireresetang gamot ng Medicare (Part D) kung:

  • Lilipat ka ng iyong permanenteng tirahan sa labas ng lugar ng serbisyo ng plano (kasama ang pagkakulong).
  • Mawawalan ka ng karapatan sa mga benepisyo ng Medicare sa ilalim ng Part A at/o hindi ka na naka-enroll sa Part B.
  • Hindi ka makakapagbayad ng buwanang premium (kung mayroon nito ang iyong plano) pagkatapos gumawa ang iyong plano ng mga makatwirang hakbang para singilin ang hindi nabayarang premium.
  • Mamamatay ka.
  • Sadya kang magsisinungaling na inaasahan mong makatanggap ng reimbursement para sa sakop na mga gamot sa plano sa inireresetang gamot ng Medicare sa pamamagitan ng ibang third-party na coverage.
  • Maggpapa-enroll ka sa ibang plano sa inireresetang gamot. Awtomatiko kang maaalis sa pagkaka-enroll sa iyong nakaraang plano (kung mayroon itong coverage sa inireresetang gamot).
  • Hindi ka makakapagbayad ng iyong Part D-IRMAA sa gobyerno at inabisuhan ng CMS ang plano na ipatupad ang pag-aalis sa enrollment.

Maaari ka ring maalis sa enrollment dahil sa "nakakagambalang pag-uugali." Ang nakakagambalang pag-uugali ay inilalarawan bilang pag-uugaling labis na nakakapinsala sa kakayahan ng UnitedHealthcare na magsaayos o magbigay ng pangangalaga sa iyo o sa iba pang miyembro ng plano. Maaaring tanggihan ng iba pang sponsor ng plano sa inireresetang gamot ng Medicare ang enrollment mo kung naalis ka sa enrollment dahil sa nakakagambalang pag-uugali. 

Sa lahat ng kaso ng pagkakaalis sa enrollment, kinakailangan ng iyong plano na magbigay ng wastong abiso sa iyo at bigyan ka ng pagkakataon na umapela sa desisyon bago ang pag-aalis sa enrollment.

Maaari kang humiling ng pag-aalis sa enrollment mula sa iyong plano sa Medicare Advantage (Part C), sa iyong plano sa Medicare Special Needs (SNP), o plano sa inireresetang gamot ng Medicare (Part D), at lumipat sa Original Medicare (Mga Part A at B) online o sa pamamagitan ng mail/fax:

Powered by Translations.com GlobalLink OneLink SoftwarePowered By OneLink