Dapat na sumunod ang iyong planong pangkalusugan sa mahihigpit na panuntunan kung paano namin tutukuyin, susubaybayan, lulutasin at iuulat ang lahat ng apela at daing.   Ang sumusunod na impormasyon ay nalalapat sa mga pakinabang na ibinibigay ng iyong pakinabang sa Medicare.

Para sa impormasyon hinggil sa iyong pakinabang sa Medicaid at sa proseso ng mga apela at daing, mangyaring i-access ang Handbook para sa Miyembro ng iyong Plano ng Medicaid.

Dapat na sumunod ang iyong planong pangkalusugan sa mahihigpit na panuntunan kung paano namin tutukuyin, susubaybayan, lulutasin at iuulat ang lahat ng apela at daing. Ang sumusunod na impormasyon ay nalalapat sa mga pakinabang na ibinibigay ng iyong pakinabang sa Medicare.

Para sa impormasyon hinggil sa iyong pakinabang sa Medicaid at sa proseso ng mga apela at daing, mangyaring i-access ang Handbook para sa Miyembro ng iyong Plano ng Medicaid.

Mga Apela, Pagpapasya sa Saklaw at Daing

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Mga Apela

Sino ang maaaring maghain ng Apela?

Maaaring ihain ang isang apela ng sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng apela.
  • Maaaring maghain ang iba pa para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal upang kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng apela para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa iyong planong pangkalusugan ang iyong pangalan, numero sa Medicare at isang pahayag, na humihirang sa isang tao bilang iyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng apela mula sa iyong planong pangkalusugan hinggil sa pagkakait o pagpapatigil ng mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
    • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong apela.
      • Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).
    • Suriin ang proseso ng Mga Apela at Karaingan ng inyong plano sa dokumento ng Katibayan ng Saklaw.

    Ano ang isang Apela?

    Ang isang apela ay isang uri ng reklamo na inyong ginagawa kapag nais ninyo ng muling pagsaalang-alang sa pasya (pagpapasya) na ginagawa patungkol sa isang serbisyo, o ang halaga ng pagbabayad ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o magbabayad para sa isang serbisyo o ang halagang dapat ninyong bayaran para sa isang serbisyo.

    Kailan maaaring ihain ang isang Apela?

    Maaari kayong maghain ng apela sa loob ng animnapung (60) araw sa kalendaryo ng petsa ng notice ng paunang pagpapasya ng samahan. Halimbawa, maaari kayong maghain ng apela para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan:

    • tumatanggi ang iyong planong pangkalusugan na saklawin o bayaran ang mga serbisyo na sa palagay mo ay dapat saklawin ng planong pangkalusugan ng Medicare Advantage.
    • tumatanggi ang iyong planong pangkalusugan o ang isa sa Mga Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo na magbigay sa iyo ng serbisyo na sa palagay mo ay dapat na saklawin.
    • binabawasan o pinuputol ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isa sa Mga Nangongontratang Provider na Medikal ang mga serbisyong inyong tinatanggap.
    • Kung sa palagay mo ay masyadong maagang tinatapos ng iyong planong pangkalusugan ang saklaw mo.

    Tandaan: Maaaring mapalawak ang animnapung (60) araw na limitasyon para sa mabuting dahilan. Isama sa inyong nakasulat na kahilingan ang dahilan kung bakit hindi kayo makapaghain sa loob ng animnapung (60) araw na timeframe.

    Saan maaaring ihain ang Apela?

    Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag sa 1-877-614-0623 TTY 711
    8 a.m. - 5 p.m. PT, Lunes – Biyernes

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    Paunawa: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    Maaari mong i-fax ang iyong nakasulat na kahilingan nang toll-free sa 1-877-960-8235.
    O Tumawag sa 1-877-614-0623 TTY 711
    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

    Bakit maghahain ng Apela?

    Maaari mong gamitin ang paraan ng apela kapag gusto mong muling isaalang-alang ang isang desisyon (pagpapasya ng organisasyon) na ginawa tungkol sa isang serbisyo o sa halagang binabayaran ng iyong planong pangkalusugan para sa isang serbisyo. 

    Mabibilis na Pasya/Pinabilis na Apela

    Mayroon kayong karapatang humiling at tumanggap ng mga pinabilis na pasya na nakakaapekto sa inyong medikal na panggagamot sa "Sensitibo sa Oras" na mga sitwasyon. Ang isang Sensitibo sa Oras na sitwasyon ay isang sitwasyon kung saan ang pag-aantay na isagawa ang pasya sa loob ng nakatakdang panahon ng karaniwang proseso ng pagpapasya ay maaaring malalang maglagay sa panganib sa: 

    • inyong buhay o kalusugan, o
    • inyong kakayahang makakuhang muli ng maximum na pagpapagana.

    Kung magdedesisyon ang iyong planong pangkalusugan o ang iyong Provider ng Pangunahing Pangangalaga, batay sa mga medikal na pamantayan, na Sensitibo sa Oras ang iyong sitwasyon o kung tumawag o sumulat ang sinumang doktor para suportahan ang iyong kahilingan para sa isang pinabilis na pagrerepaso, magbibigay ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage ng mabilis na desisyon sa lalong madaling panahon, ngunit hindi lalagpas sa pitumpu't dalawang (72) oras at 14 (na) araw sa kalendaryo, kung gagamit ng karagdagang panahon, pagkatapos matanggap ang kahilingan.

    Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

    Mga Daing

    Sino ang maaaring maghain ng Daing?

    Maaaring maghain ng daing ang sinuman sa sumusunod:

    • Maaari kayong maghain ng daing.
    • Maaaring ihain ng iba pa ang daing para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal na kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng daing para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
      • Ibigay sa iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage ang iyong pangalan, at iyong pahayag na humihirang sa isang indibidwal bilang iyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan para kumilos bilang kinatawan ko sa paghahain ng daing mula sa aking planong pangkalusugan tungkol sa kalidad ng mga serbisyong natanggap ko mula sa aking provider."
      • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
      • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
      • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong daing.

     

    Ano ang isang Daing?

    Ang daing ay isang uri ng reklamo na ginagawa mo kung mayroon kang reklamo o problema na hindi nauugnay sa pagbabayad o mga serbisyo ng iyong planong pangkalusugan o isang Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo. Halimbawa, maghahain kayo ng daing: kung mayroon kayong problema sa mga bagay gaya ng kalidad ng inyong pangangalaga sa panahon ng pananatili sa opsital; nararamdaman ninyong hinihikayat kayong umalis sa inyong plano; mga oras ng pag-aantay sa telepono, sa isang botika ng network, sa silid ng pag-aantay, o sa silid ng eksaminasyon; nag-aantay nang masyadong matagal upang mapunan ang mga reseta; ang paraan ng pagkilos ng inyong mga doktor, network pharmacist o iba pa; hindi nakausap ang isang tao sa pamamagitan ng telepono o makuha ang impormasyong inyong kinakailangan; o kakulangan sa kalinisan o ang kundisyon ng tanggapan ng doktor. 

    Kailan maaaring ihain ang isang Daing?

    Maaari kayong maghain ng daing sa loob ng animnapung (60) araw sa kalendaryo ng petsa ng pangyayaring nagbibigay-diin sa daing. 

    Pinabilis na Daing

    Mayroon kang karapatang humiling ng pinabilis na daing kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage na magkaroon ng karagdagang panahon sa iyong kahilingan para sa pagpapasya ng organisasyon o muling pagsasalang-alang, o sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na iproseso ang iyong kahilingan para sa pinabilis na muling pagsasaalang-alang bilang isang karaniwang kahilingan. Sa ganitong mga kaso, tutugunan ng planong pangkalusugan na Medicare Advantage ang iyong daing sa loob ng dalawampu't-apat (24) na oras mula nang matanggap ito.

    Saan maaaring ihain ang Daing?

    Maaaring maghain ng daing sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

    Bakit maghahain ng Daing?

    Hinihikayat kang gamitin ang pamamaraan ng daing kapag mayroon kang anumang uri ng reklamo (maliban sa apela) sa iyong planong pangkalusugan o sa isang Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo, lalo na kung nagreresulta ang mga naturang reklamo mula sa maling impormasyon, hindi pagkakaunawaan o kakulangan ng impormasyon.

    Daing, Mga Pagpapasya sa Saklaw at Mga Apela

    Paghahain ng daing (paggawa ng reklamo) tungkol sa iyong saklaw sa reseta

    Ang daing ay isang reklamo na bukod pa sa isang reklamong may kaugnay na paghiling ng pagpapasya sa saklaw. Ginagamit lang ang proseso ng reklamo para sa ilang partikular na uri ng mga problema. Kabilang dito ang mga problema na nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, at ang serbisyo sa customer na natatanggap mo. Hindi kasama sa mga daing ang mga problema na nauugnay sa pag-apruba o pagbabayad para sa mga gamot sa Medicare Part D.

    Kabilang sa ilang uri ng mga problema na maaaring humantong sa paghahain ng daing ang:

    • Mga isyu tungkol sa serbisyong natanggap mo mula sa Serbisyo sa Customer.
    • Kung pakiramdam mo ay hinihikayat kang umalis (umalis sa pagkaka-enroll) sa plano.
    • Kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi ka bigyan ng "mabilis" na desisyon o "mabilis" na apela.
    • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng desisyon sa loob ng pinapairal na palugit na panahon.
    • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng mga kinakailangang abiso.
    • Sa palagay mo ay mahirap maunawaan ang aming mga abiso at iba pang nakasulat na materyal.
    • Matagal na pinaghihintay bago maibigay ang mga reseta.
    • Magaspang na pag-uugali ng mga parmasista ng network o ibang mga tauhan.
    • Hindi namin ipinapasa ang iyong kaso sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri kung hindi kami makapagbibigay sa iyo ng desisyon sa takdang oras.

    Kung mayroon ka ng alinman sa mga problemang ito at gusto mong magreklamo, tinatawag itong "paghahain ng daing."

    Sino ang maaaring maghain ng daing

    Ikaw o ang sinuman na iyong papangalanan ay maaaring maghain ng daing. Ang taong papangalanan mo ay ang iyong magiging “kinatawan.” Maaari mong pangalanan ang isang kamag-anak, kaibigan, abogado, tagapagsulong, doktor o ang kahit na sino para kumilos para sa iyo. May ibang tao na maaaring nabigyan na ng awtoridad ng Korte o alinsunod sa batas ng Estado na kumilos para sa iyo.

    Kung gusto mong kumilos para sa iyo ang isang tao na hindi pa nabigyan ng awtoridad ng Korte o sa ilalim ng batas ng Estado, ikaw at ang taong iyon ay dapat lumagda at maglagay ng petsa sa isang pahayag na nagkakaloob sa naturang taong ng legal na pahintulot upang maging kinatawan mo. Para malaman kung paano magpangalan ng iyong kinatawan, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare®.

    Paghahain ng daing sa aming plano

    Ang proseso sa paggawa ng reklamo ay iba sa proseso para sa mga desisyon sa saklaw at apela. Kung mayroon kang reklamo, ikaw o ang iyong kinatawan ay maaaring tumawag sa numero ng telepono para sa mga Daing sa Medicare Part D (para sa mga reklamo tungkol sa mga gamot sa Medicare Part D) na nakalista sa likod ng iyong ID card para sa miyembro. Susubukan naming lutasin ang iyong reklamo sa telepono.

    Kung ayaw mong tumawag (o kung tumawag ka ngunit hindi ka kuntento), maaari mong isulat ang iyong reklamo at ipadala ito sa amin.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag sa 1-877-614-0623 TTY 711
    8 a.m. - 5 p.m. PT, Lunes – Biyernes

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    Paunawa: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    Maaari mong i-fax ang iyong nakasulat na kahilingan nang toll-free sa 1-877-960-8235.
    O Tumawag sa 1-877-614-0623 TTY 711
    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Kung humihiling ka ng nakasulat na kasagutan, maghain ng nakasulat na daing, o kung ang iyong reklamo ay nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, magpapadala kami ng nakasulat na kasagutan.

Kung ikaw ay gumagawa ng reklamo dahil tinanggihan namin ang iyong hiling para sa “mabilis na desisyon sa saklaw” o “mabilis na apela,” awtomatiko naming ibibigay sa iyo ang “mabilis” na reklamo. Kung mayroon kang “mabilis” na reklamo, ibig sabihin nito ay magbibigay kami sa iyo ng sagot sa loob ng 24 (na) oras.

  1. Maaari kang magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa Mabilis na Daing sa Medicare Part C and Part D Appeals & Grievance Dept. sa PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; o
  2. Maaari mong i-fax ang iyong nakasulat na kahilingan nang toll-free sa 1-877-960-8235; o
  3. Maaari kang makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare para maghain ng pinabilis na Daing.

Pakitiyak na isasama ang mga salitang "mabilis", "pinabilis" o "24 na oras na pagrerepaso" sa iyong kahilingan.

  • O Tawagan ang 1-877-614-0623 TTY 711 8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Pakitiyak na isasama ang mga salitang "mabilis", "pinabilis" o "24 na oras na pagrerepaso" sa iyong kahilingan.

Kung ikaw man ay tatawag o susulat, dapat kang makipag-ugnayan kaagad sa Serbisyo sa Customer. Dapat maihain ang reklamo sa loob ng 60 (na) araw sa kalendaryo pagkatapos mong maranasan ang problema na gusto mong ireklamo. Hangga't maaari, sasagutin ka namin kaagad. Kung kinakailangan naming sumagot kaagad dahil sa kundisyon ng iyong kalusugan, gagawin namin iyon. Karamihan sa mga reklamo ay nasasagot sa 30 (na) araw sa kalendaryo.

Kung kailangan namin ng higit pang impormasyon at mas makakabuti sa iyo ang pagkaantala o kung humiling ka ng karagdagang panahon, maaaring gumamit kami ng karagdagang 14 (na) araw sa kalendaryo (44 (na) araw sa kalendaryo sa kabuuan) para masagot ang iyong reklamo. Kung hindi kami sumasang-ayon sa ilan sa o lahat ng iyong reklamo o kung hindi namin inaako ang pananagutan para sa problemag inirereklamo mo, ipagbibigay-alam namin ito sa iyo. Kasama sa aming tugon ang mga dahilan para sa kasagutang ito. Dapat kaming magbigay ng kasagutan kung sumasang-ayon kami sa reklamo o hindi.

Suriin ang Katibayan ng Saklaw para sa mga karagdagang detalye.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Pagpapasya sa Saklaw

Paghiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw)

Ang paunang desisyon sa saklaw tungkol sa iyong mga gamot sa Part D ay tinatawag na “desisyon sa saklaw.” Ang desisyon sa saklaw ay isang desisyong ginagawa namin tungkol sa iyong mga pakinabang at saklaw o tungkol sa halaga na babayaran namin para sa iyong mga inireresetang gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa saklaw para sa iyo sa tuwing nagpapasya kami kung ano ang sasaklawin para sa iyo at kung magkano ang babayaran namin. Sa ilang mga sitwasyon, maaari naming pagpasyahan na hindi sinasaklaw o hindi na sasaklawin ng Medicare ang isang gamot para sa iyo. Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa saklaw na ito, maaari kang gumawa ng apela.

Sa pangkalahatan, kung dadalhin mo ang iyong reseta sa botika at sasabihan ka sa botika na hindi sinasaklaw ang reseta sa ilalim ng iyong plano, hindi ito desisyon sa saklaw. Kinakailangan mong tumawag o sumulat sa amin para humingi ng pormal na desisyon tungkol sa saklaw.

Mga kinakailangan at limitasyon sa gamot

Para sa ilang partikular na inireresetang gamot, pinaghihigpitan sa mga espesyal na panuntunan kung paano at kung kailan sinasaklaw ng plano ang mga ito. Ang mga panuntunang ito ay binuo ng isang pangkat ng mga doktor at parmasista para tulungan ang aming mga miyembro na magamit ang mga gamot sa mga pinakamabisang pamamaraan. Nakakatulong din ang mga espesyal na panuntunang ito na kontrolin ang pangkalahatang mga gastos sa gamot, na nagpapanatili ng iyong mga saklaw sa gamot sa abot-kayang halaga. Maaaring may mga karagdagang kinakailangan o limitasyon sa ilang sinasaklaw na gamot na nakakatulong sa pagtiyak ng ligtas, epektibo at abot-kayang paggamit sa gamot. Kung mayroong paghihigpit para sa iyong gamot, karaniwan itong nangangahulugan na kailangan mong (o ng iyong doktor) gamitin ang proseso ng desisyon sa saklaw at hilingin sa amin na magbigay ng eksepsyon. Maaari kaming sumang-ayon o hindi sumang-ayong isantabi ang paghihigpit para sa iyo.

Maaari mong malaman kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon sa iyong gamot sa pamamagitan ng paghahanap sa mga daglat sa tabi ng mga pangalan ng gamot sa listahan ng gamot ng plano. Para mahanap ang listahan ng gamot ng plano, pumunta sa Tingnan ang mga plano at pagpepresyo at ilagay ang iyong ZIP code. Piliin ang isa sa mga plano na available sa iyong lugar at tingnan ang mga detalye ng plano. Makikita mo ang form na kailangan mo sa seksyon na Mga Makakatulong na Madudulugan.

Ang ilang gamot na saklaw ng plano na Medicare Part D ay may "limitadong access" sa mga botikang nasa network dahil:

  • Sinabi ng FDA na ilang partikular na pasilidad o doktor lang ang maaaring magbigay ng naturang gamot
  • Maaaring kailangan ng karagdagang pag-iingat, koordinasyon ng provider o edukasyon ng pasyente para sa mga gamot na ito na hindi magagawa sa botikang nasa network

Mga kinakailangan at limitasyon na nalalapat sa pagtitinda nang tingi at serbisyo sa koreo. Maaaring kabilang sa mga ito ang:

Paunang Pagpapahintulot (PA)

Hinihiling ng plano mula sa iyo o sa iyong doktor na kumuha ng paunang pagpapahintulot para sa ilang partikular na gamot. Ibig sabihin nito, kailangan ng plano ng higit pang impormasyon mula sa iyong doktor para masiguro na ginagamit nang tama ang gamot para sa medikal na kondisyong saklaw ng Medicare. Kapag hindi ka kumuha ng pahintulot, maaaring hindi saklawin ng plano ang gamot.

Limitasyon sa Bilang (QL)

Sasaklawin lamang ng plano ang partikular na bilang ng gamot na ito, o ang kabuuan ng bilang sa lahat ng kategorya ng mga gamot (gaya ng mga opioid), para sa isang co-pay o sa loob ng partikular na bilang ng mga araw. Maaaring nagtakda ng mga limitasyong ito para masiguro ang ligtas at epektibong paggamit ng gamot. Kung magrereseta ang iyong doktor nang mahigit sa bilang na ito o kung sa palagay niya ay hindi naaangkop ang naturang limitasyon para sa iyong sitwasyon, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang karagdagang bilang.

Step Therapy (ST)

May mga epektibo at mas murang gamot na katulad ng gamot na ito para sa parehong medikal na kondisyon. Maaaring hilingin sa iyo na subukan ang isa o higit pa sa ibang mga gamot na ito bago saklawin ng plano ang iyong gamot. Kung nasubukan mo na ang ibang mga gamot o kung sa palagay ng iyong doktor ay hindi naaangkop sa iyo ang mga ito, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang gamot na ito.

Pagpapasya sa Saklaw ng Medicare Part B o Medicare Part D (B/D)

Depende sa kung paano ginagamit ang gamot na ito, maaari itong saklawin ng Medicare Part B (doktor at pang-outpatient na pangangalaga sa kalusugan) o Medicare Part D (mga inireresetang gamot). Maaaring kailanganin ng doktor na magbigay sa plano ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano gagamitin ang gamot na ito para matiyak na wasto itong masasaklaw ng Medicare.

TANDAAN: Kapag hindi ka muna kukuha ng pag-apruba mula sa plano para sa gamot na may kinakailangan o limitasyon bago gamitin ito, maaaring ikaw ang kailangang sumagot sa pagbabayad sa kabuuang halaga ng gamot.

BILANG KARAGDAGAN SA NABANGGIT SA ITAAS, MAAARI MONG HILINGIN SA PLANO NA MAGBIGAY NG MGA SUMUSUNOD NA EKSEPSYON SA MGA PANUNTUNAN SA SAKLAW NG PLANO

Maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon sa mga panuntunan sa saklaw. Mayroong ilang uri ng mga eksepsyon na maaari mong hilingin sa plano.

Mga Eksepsyon sa Pormularyo

  • Maaari mong hilingin sa plano na saklawin ang iyong gamot kahit na wala ito sa listahan ng gamot ng plano (pormularyo). Kung maaaprubahan ang eksepsyon sa pormularyo, ilalapat ang co-pay ng hindi piniling tatak. Hindi ka maaaring humiling ng eksepsyon para sa halaga ng copayment o coinsurance na hinihingi naming bayaran mo para sa gamot.

Mga Eksepsyon sa Pagbabahagi ng Gastos

  • Kung sa palagay mo ay masyadong mataas ang tier sa pagbabahagi ng gastos na kinabibilangan ng iyong gamot, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na magbigay ng eksepsyon sa tier sa pagbabahagi ng gastos para mas mababa ang bayaran mo para dito.
  • May mga gamot sa ilan sa aming mga tier sa pagbabahagi ng gastos ng hindi karapat-dapat para sa ganitong uri ng eksepsyon. Halimbawa, kapag pinayagan namin ang iyong hiling na saklawin ang gamot na wala sa Listahan ng Gamot ng plano, hindi namin mapapababa ang halaga ng pagbabahagi ng gastos para sa gamot na ito. Bilang karagdagan dito:
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Mga Espesyal na Gamot.
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Piniling Generic na Gamot.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi magagamit para sa mga branded na gamot sa mas mataas na mga tier kung hihingi ka ng eksepsyon para sa pagbawas sa isang tier na hindi naglalaman ng mga branded na gamot na ginagamit para sa iyong kondisyon.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi available para sa mga biolohikal (iniiniksyon) na gamot kung hihingi ka ng eksepsyon para mapababa sa tier na walang ibang biolohikal (iniiniksyon) na mga gamot.
    • Maaari lang payagan ang mga eksepsyon sa tier kung may mga alternatibo sa mas mababang mga tier para gamutin ang parehong kondisyon na pinaggagamitan ng iyong gamot.

Karaniwan na pahihintulutan lang ng plano ang iyong kahilingan para sa isang eksepsyon kung ang alternatibong mga gamot na kabilang sa pormularyo ng plano, ang gamot sa mas mababang tier o ang karagdagang mga paghihigpit sa paggamit ay hindi magiging kasing-bisa sa paggamot ng iyong kondisyon at/o maaaring magdulot sa iyo ng mga masamang medikal na epekto.

Ang eksepsyon ay isang uri ng desisyon sa saklaw. Katulad ng ibang mga uri ng mga desisyon sa saklaw, kapag tinanggihan namin ang iyong hiling para sa eksepsyon, maaari kang umapela sa aming desisyon.

Paano humiling ng pagpapasya sa saklaw (kabilang ang mga eksepsyon sa pakinabang)

Tawagan ang numero ng Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare para humiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw). Kapag humihiling ng eksepsyon sa pormularyo o sa tier o hinihiling sa planong saklawin ang karagdagang bilang ng gamot na may limitasyon ng dami o hinihiling sa plano na isantabi ang kinakailangang step therapy, kailangan ang isang pahayag mula sa iyong doktor na sumusuporta sa iyong hiling. Kadalasan, gagawin ang desisyon sa saklaw sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang hiling o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor (kung kinakailangan).

Maaari kang humiling ng pinabilis na (mabilis) desisyon sa saklaw kung ikaw o ang iyong doktor ay naniniwala na maaaring lubhang makasama sa iyong kalusugan ang paghihintay nang hanggang 72 (na) oras para sa desisyon. Kapag pinayagan ang iyong hiling sa pagpapabilis, kailangan naming magbigay ng desisyon nang hindi lalagpas sa 24 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang iyong kahilingan o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor na nag-aatas nito.

Kung ikaw ay isang nagpapatuloy na miyembro ng plano, maaaring mapansin mo na ang gamot sa pormularyo na kasalukuyan mong iniinom o ginagamit ay wala sa 2020 pormularyo o mayroon itong limitasyon sa pagbabahagi ng gastos o saklaw sa paparating na taon.

Kung apektado ka ng pagbabago sa saklaw sa gamot, maaari kang:

  • Makipagtulungan sa iyong doktor (o ibang tagapagreseta) at hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para saklawin ang gamot. Kung maaaprubahan namin ang iyong hiling, matatanggap mo ang iyong gamot sa simula ng bagong taon ng plano.
  • Humanap ng ibang gamot na sinasaklaw namin. Maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer para hingin ang listahan ng mga saklaw na gamot na gumagamot sa parehong medikal na kondisyon. Dapat mong talakayin ang listahang ito sa iyong doktor, na makakapagsabi sa iyo kung aling mga gamot ang maaaring mabisa para sa iyo.

May ilang mga sitwasyon kung saan sasaklawin namin ang isang beses na pansamantalang supply. Sa panahon na nakakakuha ka ng pansamatalang supply ng gamot, dapat kang makipag-usap sa iyong doktor para pagpasyahan kung ano ang gagawin kapag naubos na ang iyong pansamantalang supply. Maaari kang lumipat sa ibang gamot na saklaw ng plano o maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para sa iyo at saklawin ang iyong kasalukuyang gamot. Para maumpisahan ang kahilingan para sa pagpapasya sa saklaw, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Kailangang nakahanda ang sumusunod na impormasyon kapag tatawag ka:

  • Pangalan ng miyembro
  • Petsa ng kapanganakan ng miyembro
  • Numero ng ID ng Miyembro ng Medicare Part D
  • Pangalan ng gamot
  • Numero ng telepono ng doktor
  • Numero ng fax ng doktor (kung mayroon)

Maaari ka ring humiling ng desisyon sa saklaw/eksepsyon sa pamamagitan ng pag-log in sa www.optumrx.com at pagsusumite ng kahilingan. Kung ikaw ay bago pa lamang na gagamit sa www.optumrx.com, kailangan mong magparehistro bago ka maka-access sa tool sa paghiling ng Paunang Pahintulot. Kapag nakarehistro ka na, makikita mo ang tool para sa Paunang Pahintulot sa ilalim ng Menu ng mga Tool para sa Kalusugan. Kapag naisumite na ang iyong kahilingan, susubukan naming makipag-ugnayan sa iyong tagapagreseta para makakuha ng sumusuportang pahayag at/o karagdagang impormasyong pangklinika na kinakailangan upang makagawa ng desisyon.

I-download ang form na ito upang humiling ng eksepsyon:

  • Form ng Kahilingan sa Pagtukoy ng Saklaw sa Part D ng Medicare (PDF)(54.6 KB) – para sa paggamit ng mga miyembro at provider
  • Ito ay isang CMS na modelo na form ng kahilingan sa eksepsyon at paunang pahintulot na partikular na ginawa para gamitin ng lahat ng doktor na nagrereseta o mga miyembro ng Medicare Part D. Maaari mong gamitin ang form na ito o ang Form ng Kahilingan sa Paunang Pahintulot na nakalista sa ibaba.

Upang hingin sa iyong doktor na gumawa ng kahilingan

Maaaring kontakin ng iyong doktor o provider ang UnitedHealthcare sa 1-800-711-4555 para sa departamento ng Paunang Pahintulot na magsumite ng isang kahilingan, o mag-fax nang toll-free sa 1-844-403-1028. Ipapaalam sa iyo ang desisyon ng plano sa iyong kahilingan para sa eksepsyon sa pamamagitan ng telepono o koreo. Dagdag dito, aabisuhan ang nag-umpisa ng kahilingan sa pamamagitan ng telepono o fax.

Maaari ring humingi ang iyong doktor ng desisyon sa saklaw sa pamamagitan ng pagpunta sa www.professionals.optumrx.com.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng desisyon sa saklaw, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Mangyaring sumangguni sa proseso ng Mga Apela at Daing ng iyong plano na makikita sa Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Tandaan: Ang mga kasalukuyang miyembro ng plano na nakakumpleto na sa proseso ng pagpapasya sa saklaw para sa kanilang mga gamot sa 2020 ay maaaring hindi na kailanganing kumpletuhin ulit ang prosesong ito.

Ano ang mangyayari kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan?

Kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan, magpapadala kami sa iyo ng nakasulat na tugon na nagpapaliwanag sa mga dahilan ng pagkakait. Kapag hindi ibinigay sa iyo sa unang desisyon ang lahat ng hiniling mo, may karapatan kang iapela ang desisyon. Tingnan kung Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Paano humirang ng kinatawan para tulungan ka sa pagpapasya sa saklaw o isang apela.

Ang kinatawan ay maaaring permanente, gaya ng Power of Attorney, o maaaring isang taong pinangalanan ninyo upang tulungan lang kayo sa panahon ng kaso ng pagpapasya sa saklaw. Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).

Dapat kayong lumagda pareho ng taong pinangalanan mo bilang awtorisadong kinatawan sa form para sa kinatawan.

Para sa mga Pagpapasya sa Saklaw

Departamento ng Paunang Pahintulot ng OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para sa mga Apela

Departamento ng mga Apela at Daing sa Medicare Part D
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294

Kung tatawag para sa iyo ang iyong nagreresetang doktor, hindi na kailangan ng form para sa kinatawan.

Paghahain ng apela

Kung gumawa kami ng desisyon sa saklaw at hindi ka nasiyahan sa naging desisyong ito, maaari kang “umapela” sa desisyon. Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa aming suriin at baguhin ang isang pasya sa saklaw na aming ginawa.

Kapag naghain ka ng apela, rerepasuhin namin ang desisyon sa saklaw na ginawa namin para suriin kung sinunod namin nang maayos ang lahat ng panuntunan. Pangangasiwaan ang iyong apela ng mga tagarepaso na iba sa mga orihinal na nagbigay ng hindi pabor na desisyon. Kapag nakumpleto na namin ang pagrerepaso, ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon.

Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Apela sa Antas 1 - Maaari mong hilingin sa amin na repasuhin ang hindi pabor na desisyon sa saklaw na ibinigay namin sa iyo, kahit na may bahagi lang sa aming desisyon na hindi mo hiniling. Ang isang apela sa plano tungkol sa gamot sa Medicare Part D ay tinatawag ding "muling pagpapasya" ng plano.

Apela sa Antas 2 – Kung nirepaso namin ang iyong apela sa “Apela sa Antas 1” at hindi kami nagdesisyon nang pabor sa iyo, may karapatan kang umapela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (Independent Review Entity o IRE).

Kapag natanggap namin ang iyong kahilingan na repasuhin ang hindi pabor na pagpapasya sa saklaw, ibibigay namin ang kahilingan sa mga tao sa aming organisasyon na walang kinalaman sa paggawa ng naunang pasya. Makakatulong ito sa pagtiyak na mabibigyan namin ang iyong kahilingan ng panibagong pagsusuri.

  • Sumulat para ilarawan ang iyong apela, at ilakip ang anumang dokumento na maaaring makatulong sa pagsaliksik ng iyong kaso. Ibigay ang iyong pangalan, ang iyong numero ng pagkakakilanlan bilang miyembro, ang iyong petsa ng kapanganakan, at ang gamot na iyong kailangan. Maaari ka ring humiling ng apela sa pamamagitan ng pag-download at pagpapadala sa pamamagitan ng koreo sa Form ng Kahilingan sa Muling Pagpapasya (PDF)(66.8 KB) o sa pamamagitan ng ligtas na email.
  • Ipadala ang sulat o ang Form ng Kahilingan sa Muling Pagpapasya sa Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023.Maaari mo ring i-fax ang iyong sulat na apela sa Medicare Part D Appeals and Grievances Department nang toll-free sa 1-877-960-8235 o tumawag sa 1-877-614-0623 TTY 711. 8.a.m. – 8 p.m.: 7 (na) araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set. Dapat mong ipadala sa koreo ang iyong sulat sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagbibigay ng hindi pabor na pagpapasya o sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagkakait sa kahilingan na i-reimburse ang iyong gastos. Kapag hindi ka nakahabol sa 60 araw na palugit, maaari ka pa ring maghain ng apela kung magbibigay ka ng katanggap-tanggap na dahilan kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.
  • Tandaan: Kapag humihiling ka ng pinabilis (mabilis) na apela, maaari ka ring tumawag sa UnitedHealthcare.
  • Pag-aaralan ng Departamento ng Mga Apela at Daing ng Medicare Part C at Part D ang iyong kaso at sasagutin ka nila sa pamamagitan ng sulat sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo mula nang matanggap ang iyong kahilingan. Makakatanggap ka ng sulat na may detalyadong impormasyon tungkol sa pagkakait ng saklaw.
  • Makikita rin sa sulat na nagsasaad ng hindi pabor na desisyon sa saklaw ang impormasyon tungkol sa paghahain ng Antas 1 na Apela.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng apela, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Pagpapasya sa Saklaw UnitedHealthcare Part C

P. O. Box 31364
Hot Springs, AR 71903-9675
Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-501-262-7072

OR

Tumawag sa 1-877-614-0623 TTY 711
8 a.m. - 5 p.m. PT, Lunes – Biyernes

Pagpapasya sa Saklaw UnitedHealthcare Part D

Paunawa: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang 1-501-262-7072

O Tumawag sa 1-877-614-0623 TTY 711
8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Sino ang maaaring maghain ng iyong apela sa pagpapasya sa saklaw?

Kapag inaapela mo ang isang desisyon sa saklaw tungkol sa gamot sa Medicare Part D, ikaw, ang iyong awtorisadong kinatawan, o ang tagapagreseta (o kanyang empleyado) ay maaaring maghain ng kahilingan para sa karaniwang apela o kahilingan para sa mabilis na apela.

Kailan mo dapat ihain ang iyong apela?

Dapat mong ihain ang iyong kahilingan para sa apela sa loob ng 60 (na) araw sa kalendaryo mula sa petsang nakasaad sa abiso ng aming naunang pagpapasya. Maaari ka naming bigyan na karagdagang panahon kung may katanggap-tanggap na dahilan ka kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.

Kailan namin gagawan ng desisyon ang iyong apela?

Para sa karaniwang desisyon hinggil sa pag-reimburse sa gamot sa Medicare Part D na binayaran at natanggap mo na at para sa mga kahilingan na repasuhin ang karaniwang apela para sa mga gamot na hindi mo pa natanggap:
Ibibigay namin ang aming desisyon sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo mula sa pagkatanggap ng kahilingan para sa apela bago ang serbisyo at 14 (na) araw para kahilingan para sa pag-reimburse. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 7/14 (na) araw sa kalendaryo, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2 (Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri).

Para sa mabilis na desisyon tungkol sa gamot sa Medicare Part D na hindi mo pa natanggap.

Ibibigay namin sa iyo ang ang aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang kahilingan para sa apela. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2.

Susunod na mga hakbang kapag "hindi" ang sagot ng plano

Kung humiling ka para sa mga gamot sa Medicare Part D o ng bayad para sa mga gamot sa Medicare Part D at hindi kami ganap na naging pabor sa iyo sa Antas 1 na Apela, maaari kang maghain ng apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (Apela na Antas 2).

Kung pipilin mong umapela, dapat mong ipadala ang kahilingan para sa apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (IRE). Sasabihin sa iyo sa desisyon na matatanggap mo mula sa plano (Apela na Antas 1) kung paano maghain ng apela at kung sino ang maaaring maghain ng apela at kailan ito dapat maihain. Dapat mong ihain ang iyong apela sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa sa sulat na natanggap mo.

Para makakuha ng kabuuang bilang ng mga daing, apela at eksepsyon ng plano, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Available kapag hiniling ang mga sumusunod na impormasyon tungkol sa iyong Pakinabang sa Gamot sa Medicare Part D:

  • Impormasyon sa mga pamamaraan na ginagamit para makontrol ang paggamit ng mga serbisyo at gastos.
  • Impormasyon sa bilang at paglutas sa kabuuan ng mga apela at mga daing sa kalidad ng pangangalaga na inihain ng mga nakalista sa plano.
  • Isang buod ng paraan ng pagbabayad na ginagamit para sa mga doktor at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.
  • Isang paglalarawan sa aming pinansyal na kondisyon, na may buod ng pinakahuling na-audit na pahayag.

2020 Mga patakaran at pamamaraan sa pagtiyak ng kalidad

Ang programa sa Pamamahala sa Paggamit/Pagtiyak ng Kalidad (UM/QA) ay nadisenyo para tumulong na masiguro ang ligtas at naaangkop na paggamit sa mga inireresetang gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D. Nakatuon ang programang ito sa pagpapababa sa masasamang insidenteng dulot ng gamot at mga interaksyon ng gamot, pinakamabuting paggamit sa gamot, at pagbibigay ng mga insentibo para bumaba ang mga gastos kapag medikal na naaangkop. Iniaalok ng UnitedHealthcare ang programang UM/QA nang walang dagdag na gastos para sa mga miyembro nito at kanilang mga provider.

Pamamahala sa paggamit

Isinasama ng programang UM/QA ang mga tool sa pamamahala ng paggamit para hikayatin ang naaangkop at sulit sa presyo na paggamit ng mga inireresetang gamot ng Medicare Part D. Maaaring kasama sa mga tool na ito ang, ngunit hindi limitado sa: paunang pahintulot, mga edit sa klinika, limitasyon sa dami at step therapy.

Pagtiyak ng kalidad

Bilang bahagi ng programang UM/QA, ang lahat ng mga reseta ay sinasala ng mga sistemang pagrerepaso sa paggamit sa gamot na ginawa para tuklasin at tugunan ang sumusunod na isyung klinikal:

  • Mga limitasyon ng Morphine Milligram Equivalent (MME)
  • Mga limitasyon sa pang-araw-araw na supply ng opioid (7 araw na supply)
  • Mga limitasyon sa therapeutic na dosis
  • Mga interaksyon ng gamot na makabuluhan sa klinika
    • Therapeutic duplication
    • Hindi naaangkop o maling terapiya ng gamot
    • Mga nakakasamang epekto ng gamot na partikular sa pasyente
    • Hindi sulit na paggamit
    • Tumutulong ang programang UM/QA na masiguro na ang pagrerepaso sa iniresetang terapiya ay isinasagawa bago ibigay ang bawat reseta. Ipinatutupad itong mga pagrerepaso ng magkakasabay na gamot bilang mga edit sa klinika sa mismong bilihan o mismong pinagdadalhan nito.

Dagdag dito, ang mga pagbabalik-tanaw na pagrerepaso sa paggamit sa gamot ay tumutukoy sa hindi naaangkop o hindi medikal na kinakailangang pangangalaga. Nagsasagawa kami ng nagpapatuloy na pana-panahong pagrerepaso sa mga datos ng mga claim para masuri ang mga sistema ng pagrereseta at paggamit sa gamot na maaaring magmungkahi ng posibleng hindi naaangkop na paggamit.

Mga Apela, Pagpapasya sa Saklaw at Daing

Dapat na sumunod ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare sa mahihigpit na panuntunan para sa kung paano kilalanin, subaybayan, lutasin at i-ulat ng mga ito ang lahat ng apela at daing.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Mga Apela

Maaaring ihain ang isang apela ng sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng apela.
  • Maaaring maghain ang iba pa para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal upang kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng apela para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong pangalan, inyong numero ng Medicare at isang salaysay, na nagtatalaga ng indibidwal bilang ang inyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng apela mula sa iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage hinggil sa pagkakait o pagpapatigil sa mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
    • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong apela.
      • Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).
    • Suriin ang proseso ng Mga Apela at Karaingan ng inyong plano sa dokumento ng Katibayan ng Saklaw.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Ano ang isang Apela?
Ang isang apela ay isang uri ng reklamo na inyong ginagawa kapag nais ninyo ng muling pagsaalang-alang sa pasya (pagpapasya) na ginagawa patungkol sa isang serbisyo, o ang halaga ng pagbabayad ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o magbabayad para sa isang serbisyo o ang halagang dapat ninyong bayaran para sa isang serbisyo.

Kailan maaaring ihain ang isang Apela?

Maaari kayong maghain ng apela sa loob ng animnapung (60) araw sa kalendaryo ng petsa ng notice ng paunang pagpapasya ng samahan. Halimbawa, maaari kayong maghain ng apela para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan:

  • tumanggi ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare na saklawin ang o magbayad para sa mga serbisyong iniisip ninyong dapat na saklawin ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare.
  • tumanggi ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isa sa Mga Nangongontratang Provider na Medikal na magbigay sa inyo ng serbisyong iniisip ninyong dapat na saklawin.
  • binabawasan o pinuputol ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isa sa Mga Nangongontratang Provider na Medikal ang mga serbisyong inyong tinatanggap.
  • Kung iniisip ninyong pinuputol ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong saklaw nang masyadong maaga.

Tandaan: Maaaring mapalawak ang animnapung (60) araw na limitasyon para sa mabuting dahilan. Isama sa inyong nakasulat na kahilingan ang dahilan kung bakit hindi kayo makapaghain sa loob ng animnapung (60) araw na timeframe.

Saan maaaring ihain ang Apela?

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin. Tingnan ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa ibaba para sa mga apela hinggil sa mga serbisyo.

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Tumawag sa: 1-888-867-5511
Matatawagan sa 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo
Fax/Pinabilis na Fax: 1-844-226-0356

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-877-960-8235

OR

Tumawag sa 1-888-867-5511 TTY 711
Matatawagan sa 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo

Bakit maghahain ng Apela?

Maaari ninyong gamitin ang paraan ng apela kapag nais ninyo ng muling pagsaalang-alang ng pasya (pagpapasya ng samahan) na ginawa patungkol sa isang serbisyo o ang halaga ng pagbabayad na binayaran ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare para sa isang serbisyo.

Mabibilis na Pasya/Pinabilis na Apela

Mayroon kayong karapatang humiling at tumanggap ng mga pinabilis na pasya na nakakaapekto sa inyong medikal na panggagamot sa "Sensitibo sa Oras" na mga sitwasyon. Ang isang Sensitibo sa Oras na sitwasyon ay isang sitwasyon kung saan ang pag-aantay na isagawa ang pasya sa loob ng nakatakdang panahon ng karaniwang proseso ng pagpapasya ay maaaring malalang maglagay sa panganib sa:

  • inyong buhay o kalusugan, o
  • inyong kakayahang makakuhang muli ng maximum na pagpapagana.

Kung magdedesisyon ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage o ang iyong Provider ng Pangunahing Pangangalaga, batay sa mga medikal na pamantayan, na Sensitibo sa Oras ang iyong sitwasyon o kung tumawag o sumulat ang sinumang doktor para suportahan ang iyong kahilingan para sa isang pinabilis na pagrerepaso, magbibigay ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage ng mabilis na desisyon sa lalong madaling panahon, ngunit hindi lalagpas sa pitumpu't dalawang (72) oras at labing-apat (14) na araw sa kalendaryo, kung gagamit ng karagdagang panahon, pagkatapos matanggap ang kahilingan.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Mga Daing

Sino ang maaaring maghain ng Daing?

Maaaring maghain ng daing ang sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng daing.
  • Maaaring ihain ng iba pa ang daing para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal na kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng daing para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong pangalan, inyong numero ng Medicare at isang salaysay, na nagtatalaga ng indibidwal bilang ang inyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng daing mula sa iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage hinggil sa pagkakait o pagpapatigil sa mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
    • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong daing.

Ano ang isang Daing?

Ang isang daing ay isang uri ng reklamo na inyong ginagawa kung mayroon kayong reklamo o problema na hindi kabilang ang pagbabayad o mga serbisyo ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isang Nangongontratang Provider na Medikal. Halimbawa, maghahain kayo ng daing: kung mayroon kayong problema sa mga bagay gaya ng kalidad ng inyong pangangalaga sa panahon ng pananatili sa opsital; nararamdaman ninyong hinihikayat kayong umalis sa inyong plano; mga oras ng pag-aantay sa telepono, sa isang botika ng network, sa silid ng pag-aantay, o sa silid ng eksaminasyon; nag-aantay nang masyadong matagal upang mapunan ang mga reseta; ang paraan ng pagkilos ng inyong mga doktor, network pharmacist o iba pa; hindi nakausap ang isang tao sa pamamagitan ng telepono o makuha ang impormasyong inyong kinakailangan; o kakulangan sa kalinisan o ang kundisyon ng tanggapan ng doktor.

Kailan maaaring ihain ang isang Daing?

Maaari kang maghain ng daing anumang oras.

Pinabilis na Daing

Mayroon kang karapatang humiling ng pinabilis na daing kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage na magkaroon ng karagdagang panahon sa iyong kahilingan para sa pagpapasya ng organisasyon o muling pagsasalang-alang, o sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage na iproseso ang iyong kahilingan para sa pinabilis na muling pagsasaalang-alang bilang isang karaniwang kahilingan. Sa ganitong mga kaso, tutugunan ng planong pangkalusugan na Medicare Advantage ang iyong daing sa loob ng dalawampu't-apat (24) na oras mula nang matanggap ito.

Saan maaaring ihain ang Daing?

Maaarig ihain ang isang daing sa pamamagitan ng sulat o sa pagtawag sa iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage.

Bakit maghahain ng Daing?

Hinihikayat kayong gamitin ang pamamaraan ng daing kapag mayroon kayong anumang uri ng reklamo (maliban sa apela) sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isang Nangongontratang Provider na Medikal, lalo na kung nagreresulta ang mga naturang reklamo mula sa maling impormasyon, hindi pagkakaunawaan o kakulangan sa impormasyon.

Daing, Mga Pagpapasya sa Saklaw at Mga Apela

Paghahain ng daing (paggawa ng reklamo) tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Ang daing ay isang reklamo na bukod pa sa isang reklamong may kaugnay na paghiling ng pagpapasya sa saklaw. Ginagamit lang ang proseso ng reklamo para sa ilang partikular na uri ng mga problema. Kabilang dito ang mga problema na nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, at ang serbisyo sa customer na natatanggap mo. Hindi kasama sa mga daing ang mga problema na nauugnay sa pag-apruba o pagbabayad para sa mga gamot sa Medicare Part D.

Kabilang sa ilang uri ng mga problema na maaaring humantong sa paghahain ng daing ang:

  • Mga isyu tungkol sa serbisyong natanggap mo mula sa Serbisyo sa Customer.
  • Kung pakiramdam mo ay hinihikayat kang umalis (umalis sa pagkaka-enroll) sa plano.
  • Kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi ka bigyan ng "mabilis" na desisyon o "mabilis" na apela.
  • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng desisyon sa loob ng pinapairal na palugit na panahon.
  • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng mga kinakailangang abiso.
  • Sa palagay mo ay mahirap maunawaan ang aming mga abiso at iba pang nakasulat na materyal.
  • Matagal na pinaghihintay bago maibigay ang mga reseta.
  • Magaspang na pag-uugali ng mga parmasista ng network o ibang mga tauhan.
  • Hindi namin ipinapasa ang iyong kaso sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri kung hindi kami makapagbibigay sa iyo ng desisyon sa takdang oras.

Kung mayroon ka ng alinman sa mga problemang ito at gusto mong magreklamo, tinatawag itong "paghahain ng daing."

Sino ang maaaring maghain ng daing

Ikaw o ang sinuman na iyong papangalanan ay maaaring maghain ng daing. Ang taong pangangalanan mo ang iyong magiging "kinatawan," Maaari mong pangalanan ang isang kamag-anak, kaibigan, abogado, tagapagsulong, doktor o ang kahit na sino para kumilos para sa iyo. May ibang tao na maaaring nabigyan na ng awtoridad ng Korte o alinsunod sa batas ng Estado na kumilos para sa iyo.

Kung gusto mong kumilos para sa iyo ang isang tao na hindi pa nabigyan ng awtoridad ng Korte o sa ilalim ng batas ng Estado, ikaw at ang taong iyon ay dapat lumagda at maglagay ng petsa sa isang pahayag na nagkakaloob sa naturang taong ng legal na pahintulot upang maging kinatawan mo. Para malaman kung paano maghirang ng iyong kinatawan, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare®.

Paghahain ng daing sa aming plano

Ang proseso sa paggawa ng reklamo ay iba sa proseso para sa mga desisyon sa saklaw at apela. Kung mayroon kang reklamo, ikaw o ang iyong kinatawan ay maaaring tumawag sa numero ng telepono para sa mga Daing sa Medicare Part D (para sa mga reklamo tungkol sa mga gamot sa Medicare Part D) na nakalista sa likod ng iyong ID card para sa miyembro. Susubukan naming lutasin ang iyong reklamo sa telepono.

Kung ayaw mong tumawag (o kung tumawag ka ngunit hindi ka kuntento), maaari mong isulat ang iyong reklamo at ipadala ito sa amin. Magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa isang Daing sa Part C at D:

Mga Daing sa Part C
Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Complaint and Appeals Department
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

O kaya

Fax/Pinabilis na Fax: 1-844-226-0356

O maaari kang tumawag sa: 1-888-867-5511
TTY 711.
Matatawagan nang 8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo

Part D Grievances UnitedHealthcare Part D Standard Appeals
Paunawa: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6103
MS CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0023

O kaya

Pinabilis na Fax:  1-877-960-8235
O maaari kang tumawag sa: 1-888-867-5511
TTY 711.
Matatawagan nang 8 a.m. - 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo

Kung humiling ka ng nakasulat na kasagutan, maghain ng nakasulat na daing, o kung ang iyong reklamo ay nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, magbibigay kami ng nakasulat na kasagutan.

Kung gumagawa ka ng reklamo dahil tinanggihan namin ang iyong kahilingan para sa isang "mabilis na desisyon sa saklaw" o "mabilis na apela," awtomatiko naming ibibigay sa iyo ang "mabilis" na reklamo. Kung mayroon kang “mabilis” na reklamo, ibig sabihin nito ay magbibigay kami sa iyo ng sagot sa loob ng 24 (na) oras.

  1. 1. Maaari kang magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa Mabilis na Daing sa Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. sa PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; o
  2. Maaari mong i-fax ang iyong nakasulat na kahilingan nang toll-free sa 1-866-308-6296; o
  3. Maaari kang makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare para maghain ng pinabilis na Daing.

Pakitiyak na isasama ang mga salitang "mabilis", "pinabilis" o "24 na oras na pagrerepaso" sa iyong kahilingan.

Kung ikaw man ay tatawag o susulat, dapat kang makipag-ugnayan kaagad sa Serbisyo sa Customer. Hangga't maaari, sasagutin ka namin kaagad. Kung kinakailangan naming sumagot kaagad dahil sa kundisyon ng iyong kalusugan, gagawin namin iyon. Karamihan sa mga reklamo ay nasasagot sa 30 (na) araw sa kalendaryo.

Kung kailangan namin ng higit pang impormasyon at mas makakabuti sa iyo ang pagkaantala o kung humiling ka ng karagdagang panahon, maaaring gumamit kami ng karagdagang 14 (na) araw sa kalendaryo (44 (na) araw sa kalendaryo sa kabuuan) para masagot ang iyong reklamo. Kung hindi kami sumasang-ayon sa ilan o lahat ng iyong reklamo o hindi namin inaako ang problemang inirereklamo mo, ipapaalam namin sa iyo. Kasama sa aming tugon ang mga dahilan para sa kasagutang ito. Dapat kaming magbigay ng kasagutan kung sumasang-ayon kami sa reklamo o hindi.

Suriin ang Katibayan ng Saklaw para sa mga karagdagang detalye.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Pagpapasya sa Saklaw

Paghiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw)

Ang proseso para sa mga desisyon sa saklaw at paggawa ng mga apela ay nalalapat sa mga problema na nauugnay sa iyong mga pakinabang at saklaw para sa mga inireresetang gamot, kabilang ang mga problemang kaugnay ng pagbabayad. Ito ang proseso na gagamitin mo para sa mga isyu gaya ng kung saklaw ba ang gamot o hindi at ang paraan kung paano nasasaklaw ang gamot.

Ang unang desisyon sa saklaw tungkol sa iyong mga gamot sa Part D ay tinatawag na “pagpapasya sa saklaw”, o sa madaling salita, isang “desisyon sa saklaw.” Ang desisyon sa saklaw ay isang desisyong ginagawa namin tungkol sa iyong mga pakinabang at saklaw o tungkol sa halaga na babayaran namin para sa iyong mga inireresetang gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa saklaw para sa iyo sa tuwing nagpapasya kami kung ano ang sasaklawin para sa iyo at kung magkano ang babayaran namin. Sa ilang mga sitwasyon, maaari naming pagpasyahan na hindi sinasaklaw o hindi na sasaklawin ng Medicare ang isang gamot para sa iyo. Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa saklaw na ito, maaari kang gumawa ng apela.

Mga kinakailangan at limitasyon sa gamot

Para sa ilang partikular na inireresetang gamot, pinaghihigpitan sa mga espesyal na panuntunan kung paano at kung kailan sinasaklaw ng plano ang mga ito. Ang mga panuntunang ito ay binuo ng isang pangkat ng mga doktor at parmasista para tulungan ang aming mga miyembro na magamit ang mga gamot sa mga pinakamabisang pamamaraan. Nakakatulong din ang mga espesyal na panuntunang ito na kontrolin ang pangkalahatang mga gastos sa gamot, na nagpapanatili ng iyong mga saklaw sa gamot sa abot-kayang halaga. Ang ilan sa mga saklaw na gamot ay maaaring may karagdagang mga hinihingi o limitasyon na tutulong na matiyak na ligtas, epektibo at abot-kaya ang paggamit ng gamot. Kung mayroong paghihigpit sa iyong gamot, kadalasang ibig sabihin nito na kailangan mong gamitin (o ng iyong doktor) ang proseso ng desisyon sa saklaw at hilingin sa amin na magbigay ng eksespyon. Maaari kaming sumang-ayon o hindi sumang-ayong isantabi ang paghihigpit para sa iyo.

Maaari mong malaman kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon sa iyong gamot sa pamamagitan ng paghahanap sa mga daglat sa tabi ng mga pangalan ng gamot sa listahan ng gamot ng plano. Para mahanap ang listahan ng gamot ng plano, pumunta sa Tingnan ang mga plano at pagpepresyo at ilagay ang iyong ZIP code. Piliin ang isa sa mga plano na available sa iyong lugar at tingnan ang mga detalye ng plano. Makikita mo ang form na kailangan mo sa seksyon na Mga Makakatulong na Madudulugan.

Ang ilang gamot na saklaw ng plano na Medicare Part D ay may "limitadong access" sa mga botikang nasa network dahil:

  • Sinabi ng FDA na ilang partikular na pasilidad o doktor lang ang maaaring magbigay ng naturang gamot
  • Maaaring kailangan ng karagdagang pag-iingat, koordinasyon ng provider o edukasyon ng pasyente para sa mga gamot na ito na hindi magagawa sa botikang nasa network

Mga kinakailangan at limitasyon na nalalapat sa pagtitinda nang tingi at serbisyo sa koreo. Maaaring kabilang sa mga ito ang:

Paunang Pagpapahintulot (PA)

Hinihiling ng plano mula sa iyo o sa iyong doktor na kumuha ng paunang pagpapahintulot para sa ilang partikular na gamot. Ibig sabihin nito, kailangan ng plano ng higit pang impormasyon mula sa iyong doktor para masiguro na ginagamit nang tama ang gamot para sa medikal na kondisyong saklaw ng Medicare. Kapag hindi ka kumuha ng pahintulot, maaaring hindi saklawin ng plano ang gamot.

Limitasyon sa Bilang (QL)

Sasaklawin lamang ng plano ang partikular na bilang ng gamot na ito, o ang kabuuan ng bilang sa lahat ng kategorya ng mga gamot (gaya ng mga opioid), para sa isang co-pay o sa loob ng partikular na bilang ng mga araw. Maaaring nagtakda ng mga limitasyong ito para masiguro ang ligtas at epektibong paggamit ng gamot. Kung magrereseta ang iyong doktor nang mahigit sa bilang na ito o kung sa palagay niya ay hindi naaangkop ang naturang limitasyon para sa iyong sitwasyon, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang karagdagang bilang.

Step Therapy (ST)

May mga epektibo at mas murang gamot na katulad ng gamot na ito para sa parehong medikal na kondisyon. Maaaring hilingin sa iyo na subukan ang isa o higit pa sa ibang mga gamot na ito bago saklawin ng plano ang iyong gamot. Kung nasubukan mo na ang ibang mga gamot o kung sa palagay ng iyong doktor ay hindi naaangkop sa iyo ang mga ito, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang gamot na ito.

Pagpapasya sa Saklaw ng Medicare Part B o Medicare Part D (B/D)

Depende sa kung paano ginagamit ang gamot na ito, maaari itong saklawin ng Medicare Part B (doktor at pang-outpatient na pangangalaga sa kalusugan) o Medicare Part D (mga inireresetang gamot). Maaaring kailanganin ng doktor na magbigay sa plano ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano gagamitin ang gamot na ito para matiyak na wasto itong masasaklaw ng Medicare.

TANDAAN: Kapag hindi ka muna kukuha ng pag-apruba mula sa plano para sa gamot na may kinakailangan o limitasyon bago gamitin ito, maaaring ikaw ang kailangang sumagot sa pagbabayad sa kabuuang halaga ng gamot.

BILANG KARAGDAGAN SA NABANGGIT SA ITAAS, MAAARI MONG HILINGIN SA PLANO NA MAGBIGAY NG MGA SUMUSUNOD NA EKSEPSYON SA MGA PANUNTUNAN SA SAKLAW NG PLANO

Maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon sa mga panuntunan sa saklaw. Mayroong ilang uri ng mga eksepsyon na maaari mong hilingin sa plano.

Mga Eksepsyon sa Pormularyo

  • Maaari mong hilingin sa plano na saklawin ang iyong gamot kahit na wala ito sa listahan ng gamot ng plano (pormularyo). Kapag naaprubahan ang eksepsyon sa pormularyo, ilalapat ang copay ng hindi piniling tatak.

Mga Eksepsyon sa Pagbabahagi ng Gastos

  • Kung sa palagay mo ay masyadong mataas ang tier sa pagbabahagi ng gastos na kinabibilangan ng iyong gamot, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na magbigay ng eksepsyon sa tier sa pagbabahagi ng gastos para mas mababa ang bayaran mo para dito.
  • May mga gamot sa ilan sa aming mga tier sa pagbabahagi ng gastos ng hindi karapat-dapat para sa ganitong uri ng eksepsyon. Halimbawa, kapag pinayagan namin ang iyong hiling na saklawin ang gamot na wala sa Listahan ng Gamot ng plano, hindi namin mapapababa ang halaga ng pagbabahagi ng gastos para sa gamot na ito. Bilang karagdagan dito:
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Mga Espesyal na Gamot.
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Piniling Generic na Gamot.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi magagamit para sa mga branded na gamot sa mas mataas na mga tier kung hihingi ka ng eksepsyon para sa pagbawas sa isang tier na hindi naglalaman ng mga branded na gamot na ginagamit para sa iyong kondisyon.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi available para sa mga biolohikal (iniiniksyon) na gamot kung hihingi ka ng eksepsyon para mapababa sa tier na walang ibang biolohikal (iniiniksyon) na mga gamot.
    • Maaari lang payagan ang mga eksepsyon sa tier kung may mga alternatibo sa mas mababang mga tier para gamutin ang parehong kondisyon na pinaggagamitan ng iyong gamot.

Karaniwan na pahihintulutan lang ng plano ang iyong kahilingan para sa isang eksepsyon kung ang alternatibong mga gamot na kabilang sa pormularyo ng plano, ang gamot sa mas mababang tier o ang karagdagang mga paghihigpit sa paggamit ay hindi magiging kasing-bisa sa paggamot ng iyong kondisyon at/o maaaring magdulot sa iyo ng mga masamang medikal na epekto.

Ang eksepsyon ay isang uri ng desisyon sa saklaw. Katulad ng ibang mga uri ng mga desisyon sa saklaw, kapag tinanggihan namin ang iyong hiling para sa eksepsyon, maaari kang umapela sa aming desisyon.

Paano humiling ng pagpapasya sa saklaw (kabilang ang mga eksepsyon sa pakinabang)

Tawagan ang numero ng Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare para humiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw). Kapag humihiling ng eksepsyon sa pormularyo o sa tier o hinihiling sa planong saklawin ang karagdagang bilang ng gamot na may limitasyon ng dami o hinihiling sa plano na isantabi ang kinakailangang step therapy, kailangan ang isang pahayag mula sa iyong doktor na sumusuporta sa iyong hiling. Kadalasan, gagawin ang desisyon sa saklaw sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang hiling o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor (kung kinakailangan).

Maaari kang humiling ng pinabilis na (mabilis) desisyon sa saklaw kung ikaw o ang iyong doktor ay naniniwala na maaaring lubhang makasama sa iyong kalusugan ang paghihintay nang hanggang 72 (na) oras para sa desisyon. Kapag pinayagan ang iyong hiling sa pagpapabilis, kailangan naming magbigay ng desisyon nang hindi lalagpas sa 24 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang iyong kahilingan o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor na nag-aatas nito.

Kung ikaw ay isang nagpapatuloy na miyembro ng plano, maaaring mapansin mo na ang gamot sa pormularyo na kasalukuyan mong iniinom o ginagamit ay wala sa 2020 pormularyo o mayroon itong limitasyon sa pagbabahagi ng gastos o saklaw sa paparating na taon.

Kung apektado ka ng pagbabago sa saklaw sa gamot, maaari kang:

  • Makipagtulungan sa iyong doktor (o ibang tagapagreseta) at hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para saklawin ang gamot. Kung maaaprubahan namin ang iyong hiling, matatanggap mo ang iyong gamot sa simula ng bagong taon ng plano.
  • Humanap ng ibang gamot na sinasaklaw namin. Maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer para hingin ang listahan ng mga saklaw na gamot na gumagamot sa parehong medikal na kondisyon. Dapat mong talakayin ang listahang ito sa iyong doktor, na makakapagsabi sa iyo kung aling mga gamot ang maaaring mabisa para sa iyo.

May ilang mga sitwasyon kung saan sasaklawin namin ang isang beses na pansamantalang supply. Sa panahon na nakakakuha ka ng pansamatalang supply ng gamot, dapat kang makipag-usap sa iyong doktor para pagpasyahan kung ano ang gagawin kapag naubos na ang iyong pansamantalang supply. Maaari kang lumipat sa ibang gamot na saklaw ng plano o maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para sa iyo at saklawin ang iyong kasalukuyang gamot. Para maumpisahan ang kahilingan para sa pagpapasya sa saklaw, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Kailangang nakahanda ang sumusunod na impormasyon kapag tatawag ka:

  • Pangalan ng miyembro
  • Petsa ng kapanganakan ng miyembro
  • Numero ng ID ng Miyembro ng Medicare Part D
  • Pangalan ng gamot
  • Numero ng telepono ng doktor
  • Numero ng fax ng doktor (kung mayroon)

Maaari ka ring humiling ng desisyon sa saklaw/eksepsyon sa pamamagitan ng pag-log in sa www.optumrx.com at pagsusumite ng kahilingan. Kung ikaw ay bago pa lang na gagamit ng www.optumrx.com, kailangan mong magparehistro bago ka maka-access sa tool sa paghingi ng Paunang Pahintulot. Kapag nakarehistro ka na, makikita mo ang tool para sa Paunang Pahintulot sa ilalim ng Menu ng mga Tool para sa Kalusugan. Kapag naisumite na ang iyong kahilingan, susubukan naming makipag-ugnayan sa iyong tagapagreseta para makakuha ng sumusuportang pahayag at/o karagdagang impormasyong pangklinika na kinakailangan upang makagawa ng desisyon.

I-download ang form na ito upang humiling ng eksepsyon:

  • Form ng Kahilingan sa Pagpapasya sa Saklaw sa Part D ng Medicare (PDF)(54.6 KB) – para sa paggamit ng mga miyembro at provider
  • Ito ay isang CMS na modelo na form ng kahilingan sa eksepsyon at paunang pahintulot na partikular na ginawa para gamitin ng lahat ng doktor na nagrereseta o mga miyembro ng Medicare Part D. Maaari mong gamitin ang form na ito o ang Form ng Kahilingan sa Paunang Pahintulot na nakalista sa ibaba.

Upang hingin sa iyong doktor na gumawa ng kahilingan

Maaaring kontakin ng iyong doktor o provider ang UnitedHealthcare sa 1-800-711-4555 para sa departamento ng Paunang Pahintulot na magsumite ng isang kahilingan, o mag-fax nang toll-free sa 1-844-403-1028. Ipapaalam sa iyo ang desisyon ng plano sa iyong kahilingan para sa eksepsyon sa pamamagitan ng telepono o koreo. Dagdag dito, aabisuhan ang nag-umpisa ng kahilingan sa pamamagitan ng telepono o fax.

Maaari ring humingi ang iyong doktor ng desisyon sa saklaw ng seguro sa pamamagitan ng pagpunta sa www.professionals.optumrx.com.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng desisyon sa saklaw, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Mangyaring sumangguni sa proseso ng Mga Apela at Daing ng iyong plano na makikita sa Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Tandaan: Ang mga kasalukuyang miyembro ng plano na nakakumpleto na sa proseso ng pagpapasya sa saklaw para sa kanilang mga gamot sa 2020 ay maaaring hindi na kailanganing kumpletuhin ulit ang prosesong ito.

Ano ang mangyayari kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan?

Kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan, magpapadala kami sa iyo ng nakasulat na tugon na nagpapaliwanag sa mga dahilan ng pagkakait. Kapag hindi ibinigay sa iyo sa unang desisyon ang lahat ng hiniling mo, may karapatan kang iapela ang desisyon. Tingnan kung Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Paano humirang ng kinatawan para tulungan ka sa pagpapasya sa saklaw o isang apela.

Ang kinatawan ay maaaring permanente, gaya ng Power of Attorney, o maaaring isang taong pinangalanan ninyo upang tulungan lang kayo sa panahon ng kaso ng pagpapasya sa saklaw. Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).

Dapat kayong lumagda pareho ng taong pinangalanan mo bilang awtorisadong kinatawan sa form para sa kinatawan.

Para sa mga Pagpapasya sa Saklaw

Departamento ng Paunang Pahintulot ng OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para sa mga Apela

Departamento ng mga Apela at Daing sa Medicare Part D
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294

Kung tatawag para sa iyo ang iyong nagreresetang doktor, hindi na kailangan ng form para sa kinatawan.

Paghahain ng apela

Kung gumawa kami ng pasya sa coverage at hindi ka nasisiyahan sa pasyang ito, maaari mong "i-apela" ang pasya. Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa aming suriin at baguhin ang isang pasya sa saklaw na aming ginawa.

Kapag naghain ka ng apela, rerepasuhin namin ang desisyon sa saklaw na ginawa namin para suriin kung sinunod namin nang maayos ang lahat ng panuntunan. Pangangasiwaan ang iyong apela ng mga tagarepaso na iba sa mga orihinal na nagbigay ng hindi pabor na desisyon. Kapag nakumpleto na namin ang pagrerepaso, ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon.

Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Apela sa Antas 1 - Maaari mong hilingin sa amin na repasuhin ang hindi pabor na desisyon sa saklaw na ibinigay namin sa iyo, kahit na may bahagi lang sa aming desisyon na hindi mo hiniling. Ang isang apela sa plano tungkol sa gamot sa Medicare Part D ay tinatawag ding "muling pagpapasya" ng plano.

Apela na Antas 2 – Kung nirepaso namin ang iyong apela sa "Apela na Antas 1" at hindi kami nagdesisyon ng pabor sa iyo, mayroon kang karapatang umapela sa Hiwalay na Entitad sa Pagsusuri (Independent Review Entity o IRE).

Kapag natanggap namin ang iyong kahilingan na repasuhin ang hindi pabor na pagpapasya sa saklaw, ibibigay namin ang kahilingan sa mga tao sa aming organisasyon na walang kinalaman sa paggawa ng naunang pasya. Makakatulong ito sa pagtiyak na mabibigyan namin ang iyong kahilingan ng panibagong pagsusuri.

  • Sumulat para ilarawan ang iyong apela, at ilakip ang anumang dokumento na maaaring makatulong sa pagsaliksik ng iyong kaso. Ibigay ang iyong pangalan, ang iyong numero ng pagkakakilanlan bilang miyembro, ang iyong petsa ng kapanganakan, at ang gamot na iyong kailangan. Maaari ka ring humiling ng apela sa pamamagitan ng pag-download at pagpapadala sa koreo ng Form ng Kahilingan para sa Muling Pagpapasya (PDF)(66.8 KB) o sa pamamagitan ng ligtas na email.

Ipadala ang sulat o ang Form ng Kahilingan para sa Muling Pagpapasya sa Medicare Part D Appeals and Grievance Department P.O. Box 6103 MS CA 124-097 Cypress, CA 90630-0023.  Maaari mo ring i-fax ang iyong sulat na apela sa Medicare Part D Appeals and Grievances Department nang toll-free sa 1-877-960-8235. Dapat mong ipadala sa koreo ang iyong sulat sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagbibigay ng hindi pabor na pagpapasya o sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagkakait sa kahilingan na i-reimburse ang iyong gastos. Kapag hindi ka nakahabol sa 60 araw na palugit, maaari ka pa ring maghain ng apela kung magbibigay ka ng katanggap-tanggap na dahilan kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit. O maaari kang tumawag sa: 1-888-867-5511 TTY 711. Matatawagan 8 a.m. - 8 p.m. sa lokal na oras, 7 araw sa isang linggo.

  • Tandaan: Kapag humihiling ka ng pinabilis (mabilis) na apela, maaari ka ring tumawag sa UnitedHealthcare.
  • Titingnan ng Departamento ng mga Apela at Daing ng Medicare Part D ang iyong kaso at magbibigay ito ng nakasulat na kasagutan sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo pagkatanggap ng iyong kahilingan. Makakatanggap ka ng sulat na may detalyadong impormasyon tungkol sa pagkakait ng saklaw.
  • Makikita rin sa sulat na nagsasaad ng hindi pabor na desisyon sa saklaw ang impormasyon tungkol sa paghahain ng Antas 1 na Apela.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng apela, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Pagpapasya sa Saklaw UnitedHealthcare Part C
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Tumawag sa: 1-888-867-5511 TTY 711
Matatawagan sa 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo
Fax/Pinabilis na Fax: 1-501-262-7070

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.
Pagpapasya sa Saklaw UnitedHealthcare Part D
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Tumawag sa: 1-888-867-5511 TTY 711
Matatawagan sa 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo
Fax/Pinabilis na Fax: 1-501-262-7070

Sino ang maaaring maghain ng iyong apela sa pagpapasya sa saklaw?

Kapag inaapela mo ang isang desisyon sa saklaw tungkol sa gamot sa Medicare Part D, ikaw, ang iyong awtorisadong kinatawan, o ang tagapagreseta (o kanyang empleyado) ay maaaring maghain ng kahilingan para sa karaniwang apela o kahilingan para sa mabilis na apela.

Kailan mo dapat ihain ang iyong apela?

Dapat mong ihain ang iyong kahilingan para sa apela sa loob ng 60 (na) araw sa kalendaryo mula sa petsang nakasaad sa abiso ng aming naunang pagpapasya. Maaari ka naming bigyan na karagdagang panahon kung may katanggap-tanggap na dahilan ka kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.

Kailan namin gagawan ng desisyon ang iyong apela?

Para sa karaniwang desisyon hinggil sa pag-reimburse sa gamot sa Medicare Part D na binayaran at natanggap mo na at para sa mga kahilingan na repasuhin ang karaniwang apela para sa mga gamot na hindi mo pa natanggap:

Ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo pagkatanggap ng kahilingan para sa apela bago ang serbisyo at <14> (na) mga araw para sa kahilingan para sa pag-reimburse. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 7/14 (na) araw sa kalendaryo, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2 (Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri).

Para sa mabilis na desisyon tungkol sa gamot sa Medicare Part D na hindi mo pa natanggap.

Ibibigay namin sa iyo ang ang aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang kahilingan para sa apela. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2.

Susunod na mga hakbang kapag "hindi" ang sagot ng plano

Kung humiling ka para sa mga gamot sa Medicare Part D o ng bayad para sa mga gamot sa Medicare Part D at hindi kami ganap na naging pabor sa iyo sa Antas 1 na Apela, maaari kang maghain ng apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (Apela na Antas 2).

Kung pipilin mong umapela, dapat mong ipadala ang kahilingan para sa apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (IRE). Sasabihin sa iyo sa desisyon na matatanggap mo mula sa plano (Apela na Antas 1) kung paano maghain ng apela at kung sino ang maaaring maghain ng apela at kailan ito dapat maihain. Dapat mong ihain ang iyong apela sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa sa sulat na natanggap mo.

Para makakuha ng kabuuang bilang ng mga daing, apela at eksepsyon ng plano, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Available kapag hiniling ang mga sumusunod na impormasyon tungkol sa iyong Pakinabang sa Gamot sa Medicare Part D:

  • Impormasyon sa mga pamamaraan na ginagamit para makontrol ang paggamit ng mga serbisyo at gastos.
  • Impormasyon sa bilang at paglutas sa kabuuan ng mga apela at mga daing sa kalidad ng pangangalaga na inihain ng mga nakalista sa plano.
  • Isang buod ng paraan ng pagbabayad na ginagamit para sa mga doktor at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.
  • Isang paglalarawan sa aming pinansyal na kondisyon, na may buod ng pinakahuling na-audit na pahayag.

Mga patakaran at pamamaraan sa pagtiyak ng kalidad

Ang programa sa Pamamahala sa Paggamit/Pagtiyak ng Kalidad (UM/QA) ay nadisenyo para tumulong na masiguro ang ligtas at naaangkop na paggamit sa mga inireresetang gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D. Nakatuon ang programang ito sa pagpapababa sa masasamang insidenteng dulot ng gamot at mga interaksyon ng gamot, pinakamabuting paggamit sa gamot, at pagbibigay ng mga insentibo para bumaba ang mga gastos kapag medikal na naaangkop. Iniaalok ng UnitedHealthcare ang programang UM/QA nang walang dagdag na gastos para sa mga miyembro nito at kanilang mga provider.

Pamamahala sa paggamit

Isinasama ng programang UM/QA ang mga tool sa pamamahala ng paggamit para hikayatin ang naaangkop at sulit sa presyo na paggamit ng mga inireresetang gamot ng Medicare Part D. Maaaring kasama sa mga tool na ito ang, ngunit hindi limitado sa: paunang pahintulot, mga edit sa klinika, limitasyon sa dami at step therapy.

Pagtiyak ng kalidad

Bilang bahagi ng programang UM/QA, ang lahat ng mga reseta ay sinasala ng mga sistemang pagrerepaso sa paggamit sa gamot na ginawa para tuklasin at tugunan ang sumusunod na isyung klinikal:

  • Mga interaksyon ng gamot na makabuluhan sa klinika
  • Therapeutic duplication
  • Hindi naaangkop o maling terapiya ng gamot
  • Mga nakakasamang epekto ng gamot na partikular sa pasyente
  • Sobrang paggamit at hindi nasulit na paggamit
  • Pag-abuso o maling paggamit
  • Tumutulong ang programang UM/QA na masiguro na ang pagrerepaso sa iniresetang terapiya ay isinasagawa bago ibigay ang bawat reseta. Ipinatutupad itong mga pagrerepaso ng magkakasabay na gamot bilang mga edit sa klinika sa mismong bilihan o mismong pinagdadalhan nito.

Dagdag dito, ang mga pagbabalik-tanaw na pagrerepaso sa paggamit sa gamot ay tumutukoy sa hindi naaangkop o hindi medikal na kinakailangang pangangalaga. Nagsasagawa kami ng nagpapatuloy na pana-panahong pagrerepaso sa mga datos ng mga claim para masuri ang mga sistema ng pagrereseta at paggamit sa gamot na maaaring magmungkahi ng posibleng hindi naaangkop na paggamit.

Mga Apela, Pagpapasya sa Saklaw at Daing

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Mga Apela

Sino ang maaaring maghain ng Apela?

Maaaring ihain ang isang apela ng sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng apela.
  • Maaaring maghain ang iba pa para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal upang kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng apela para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa iyong planong pangkalusugan ang iyong pangalan, numero sa Medicare at isang pahayag, na humihirang sa isang tao bilang iyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng apela mula sa iyong planong pangkalusugan hinggil sa pagkakait o pagpapatigil ng mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
    • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong apela.
      • Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).
    • Suriin ang proseso ng Mga Apela at Karaingan ng inyong plano sa dokumento ng Katibayan ng Saklaw.

    Ano ang isang Apela?

    Ang isang apela ay isang uri ng reklamo na inyong ginagawa kapag nais ninyo ng muling pagsaalang-alang sa pasya (pagpapasya) na ginagawa patungkol sa isang serbisyo, o ang halaga ng pagbabayad ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o magbabayad para sa isang serbisyo o ang halagang dapat ninyong bayaran para sa isang serbisyo.

    Ang karaniwang panahon ng resolusyon para sa pagkumpleto ay 30 (na) araw sa kalendaryo para sa apela bago ang serbisyo. Kung kailangan namin ng karagdagang panahon, maaari kaming maglaan ng 14 (na) araw sa kalendaryo na pagpapalawig. Kung gagawa kami ng pagpapalawig, sasabihin namin sa inyo.

    Kung ang inyong apela ay may kinalaman sa gamot sa Part B na hindi pa ninyo natatanggap, ang panahon mula sa pagkumpleto ay 7 (na) araw sa kalendaryo. Hindi pinapahintulutan ang pagpapalawig para sa mga apela sa gamot sa Part B.

     

    Kailan maaaring ihain ang isang Apela?

    Maaari kayong maghain ng apela sa Part C/Medical sa loob ng animnapung (60) araw sa kalendaryo mula sa petsa ng abiso ng unang pagpapasya ng organisasyon. Halimbawa, maaari kayong maghain ng apela para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan:

    • tumanggi ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare na saklawin ang o magbayad para sa mga serbisyong iniisip ninyong dapat na saklawin ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare.
    • tumanggi ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isa sa Mga Nangongontratang Provider na Medikal na magbigay sa inyo ng serbisyong iniisip ninyong dapat na saklawin.
    • binabawasan o pinuputol ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isa sa Mga Nangongontratang Provider na Medikal ang mga serbisyong inyong tinatanggap.
    • Kung iniisip ninyong pinuputol ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong saklaw nang masyadong maaga.

    Tandaan: Maaaring mapalawak ang animnapung (60) araw na limitasyon para sa mabuting dahilan. Isama sa inyong nakasulat na kahilingan ang dahilan kung bakit hindi kayo makapaghain sa loob ng animnapung (60) araw na timeframe.

    Saan maaaring ihain ang Apela?

    Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

    Departamento ng Mga Apela at Karaingan ng UnitedHealthcare sa Part C/Medical

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag sa 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

    Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-877-960-8235

    OR

    Tumawag sa 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

    Bakit maghahain ng Apela?

    Maaari mong gamitin ang paraan ng apela kapag gusto mong muling isaalang-alang ang isang desisyon (pagpapasya ng organisasyon) na ginawa tungkol sa isang serbisyo o sa halagang binabayaran ng iyong planong pangkalusugan para sa isang serbisyo.

    Mabibilis na Pasya/Pinabilis na Apela

    Mayroon kayong karapatang humiling at tumanggap ng mga pinabilis na pasya na nakakaapekto sa inyong medikal na panggagamot sa "Sensitibo sa Oras" na mga sitwasyon. Ang isang Sensitibo sa Oras na sitwasyon ay isang sitwasyon kung saan ang pag-aantay na isagawa ang pasya sa loob ng nakatakdang panahon ng karaniwang proseso ng pagpapasya ay maaaring malalang maglagay sa panganib sa: 

    • inyong buhay o kalusugan, o
    • inyong kakayahang makakuhang muli ng maximum na pagpapagana.

    Kung magdedesisyon ang iyong planong pangkalusugan o ang iyong Provider ng Pangunahing Pangangalaga, batay sa mga medikal na pamantayan, na Sensitibo sa Oras ang iyong sitwasyon o kung tumawag o sumulat ang sinumang doktor para suportahan ang iyong kahilingan para sa isang pinabilis na pagrerepaso, magbibigay ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage ng mabilis na desisyon sa lalong madaling panahon, ngunit hindi lalagpas sa pitumpu't dalawang (72) oras at 14 (na) araw sa kalendaryo, kung gagamit ng karagdagang panahon, pagkatapos matanggap ang kahilingan.

    Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

    Mga Daing

    Sino ang maaaring maghain ng Daing?

    Maaaring maghain ng daing ang sinuman sa sumusunod:

    • Maaari kayong maghain ng daing.
    • Maaaring ihain ng iba pa ang daing para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal na kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng daing para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
      • Ibigay sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong pangalan, inyong numero ng Medicare at isang salaysay, na nagtatalaga ng indibidwal bilang ang inyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan na kumilos bilang kinatawan ko sa paghahain ng daing mula sa aking planong pangkalusugan na Medicare Advantage hinggil sa kalidad ng mga serbisyong natanggap ko mula sa aking provider."
      • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
      • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
      • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong daing.

    Ano ang isang Daing?

    Ang daing ay isang uri ng reklamo na ginagawa mo kung mayroon kang reklamo o problema na hindi nauugnay sa pagbabayad o mga serbisyo ng iyong planong pangkalusugan o isang Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo. Halimbawa, maghahain kayo ng daing: kung mayroon kayong problema sa mga bagay gaya ng kalidad ng inyong pangangalaga sa panahon ng pananatili sa opsital; nararamdaman ninyong hinihikayat kayong umalis sa inyong plano; mga oras ng pag-aantay sa telepono, sa isang botika ng network, sa silid ng pag-aantay, o sa silid ng eksaminasyon; nag-aantay nang masyadong matagal upang mapunan ang mga reseta; ang paraan ng pagkilos ng inyong mga doktor, network pharmacist o iba pa; hindi nakausap ang isang tao sa pamamagitan ng telepono o makuha ang impormasyong inyong kinakailangan; o kakulangan sa kalinisan o ang kundisyon ng tanggapan ng doktor. 

    Kailan maaaring ihain ang isang Daing?

    Maaari kayong maghain ng karaingan sa loob ng siyamnapung (90) araw sa kalendaryo para sa Part C/Medical at animnapung (60) araw sa kalendaryo para sa Part D pagkaraang mangyari ang problema.

    Maaari kayong maghain ng karaingan sa Part C/medical anumang oras. Ang mga karaingang may kinalaman sa inyong benepisyo sa gamot (Part D) ay kailangang maihain sa loob ng animnapung (60) araw pagkaraang mangyari ang problema.

    Pinabilis na Daing

    Mayroon kang karapatang humiling ng pinabilis na daing kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage na magkaroon ng karagdagang panahon sa iyong kahilingan para sa pagpapasya ng organisasyon o muling pagsasalang-alang, o sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage na iproseso ang iyong kahilingan para sa pinabilis na muling pagsasaalang-alang bilang isang karaniwang kahilingan. Sa ganitong mga kaso, tutugunan ng planong pangkalusugan na Medicare Advantage ang iyong daing sa loob ng dalawampu't-apat (24) na oras mula nang matanggap ito.

    Saan maaaring ihain ang Daing?

    Maaaring maghain ng daing sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

    Departamento ng Mga Apela at Karaingan ng UnitedHealthcare sa Part C/Medical

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag sa 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

    Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-877-960-8235

    OR

    Tumawag sa 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

    Bakit maghahain ng Daing?

    Hinihikayat kayong gamitin ang pamamaraan ng daing kapag mayroon kayong anumang uri ng reklamo (maliban sa apela) sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isang Nangongontratang Provider na Medikal, lalo na kung nagreresulta ang mga naturang reklamo mula sa maling impormasyon, hindi pagkakaunawaan o kakulangan sa impormasyon.

    Part D - Daing, Mga Pagpapasya sa Saklaw at Apela

    Paghahain ng daing (paggawa ng reklamo) tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

    Ang daing ay isang reklamo na bukod pa sa isang reklamong may kaugnay na paghiling ng pagpapasya sa saklaw. Ginagamit lang ang proseso ng reklamo para sa ilang partikular na uri ng mga problema. Kabilang dito ang mga problema na nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, at ang serbisyo sa customer na natatanggap mo. Hindi kasama sa mga daing ang mga problema na nauugnay sa pag-apruba o pagbabayad para sa mga gamot sa Medicare Part D.

    Kabilang sa ilang uri ng mga problema na maaaring humantong sa paghahain ng daing ang:

    • Mga isyu tungkol sa serbisyong natanggap mo mula sa Serbisyo sa Customer.
    • Kung pakiramdam mo ay hinihikayat kang umalis (umalis sa pagkaka-enroll) sa plano.
    • Kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi ka bigyan ng "mabilis" na desisyon o "mabilis" na apela.
    • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng desisyon sa loob ng pinapairal na palugit na panahon.
    • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng mga kinakailangang abiso.
    • Sa palagay mo ay mahirap maunawaan ang aming mga abiso at iba pang nakasulat na materyal.
    • Matagal na pinaghihintay bago maibigay ang mga reseta.
    • Magaspang na pag-uugali ng mga parmasista ng network o ibang mga tauhan.
    • Hindi namin ipinapasa ang iyong kaso sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri kung hindi kami makapagbibigay sa iyo ng desisyon sa takdang oras.

    Kung mayroon ka ng alinman sa mga problemang ito at gusto mong magreklamo, tinatawag itong "paghahain ng daing."

    Sino ang maaaring maghain ng Karaingan

    Ikaw o ang sinuman na iyong papangalanan ay maaaring maghain ng daing. Ang taong papangalanan mo ay ang iyong magiging “kinatawan.” Maaari mong pangalanan ang isang kamag-anak, kaibigan, abogado, tagapagsulong, doktor o ang kahit na sino para kumilos para sa iyo. May ibang tao na maaaring nabigyan na ng awtoridad ng Korte o alinsunod sa batas ng Estado na kumilos para sa iyo.

    Kung gusto mong kumilos para sa iyo ang isang tao na hindi pa nabigyan ng awtoridad ng Korte o sa ilalim ng batas ng Estado, ikaw at ang taong iyon ay dapat lumagda at maglagay ng petsa sa isang pahayag na nagkakaloob sa naturang taong ng legal na pahintulot upang maging kinatawan mo. Para malaman kung paano magpangalan ng iyong kinatawan, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare®.

    Paghahain ng Karaingan sa aming plano

    Ang proseso sa paggawa ng reklamo ay iba sa proseso para sa mga desisyon sa saklaw at apela. Kung mayroon kang reklamo, ikaw o ang iyong kinatawan ay maaaring tumawag sa numero ng telepono para sa mga Daing sa Medicare Part D (para sa mga reklamo tungkol sa mga gamot sa Medicare Part D) na nakalista sa likod ng iyong ID card para sa miyembro. Susubukan naming lutasin ang iyong reklamo sa telepono.

    Kung ayaw mong tumawag (o kung tumawag ka ngunit hindi ka kuntento), maaari mong isulat ang iyong reklamo at ipadala ito sa amin.

    Magsumite ng nakasulat na kahilingan sa karaingan sa Part C/Medical at Part D sa:  

    Departamento ng Mga Apela at Karaingan ng UnitedHealthcare sa Part C/Medical
    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag sa 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

    Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-877-960-8235

    OR

    Tumawag sa 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Kung humihiling ka ng nakasulat na kasagutan, maghain ng nakasulat na daing, o kung ang iyong reklamo ay nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, magpapadala kami ng nakasulat na kasagutan.

Kung ikaw ay gumagawa ng reklamo dahil tinanggihan namin ang iyong hiling para sa “mabilis na desisyon sa saklaw” o “mabilis na apela,” awtomatiko naming ibibigay sa iyo ang “mabilis” na reklamo. Kung mayroon kang “mabilis” na reklamo, ibig sabihin nito ay magbibigay kami sa iyo ng sagot sa loob ng 24 (na) oras.

Maaari kang makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare para maghain ng pinabilis na Daing. Pakitiyak na isasama ang mga salitang "mabilis," "pinabilis" o "24 na oras na pagrerepaso" sa iyong kahilingan.

Pakitiyak na isasama ang mga salitang "mabilis", "pinabilis" o "24 na oras na pagrerepaso" sa iyong kahilingan.

Kung ikaw man ay tatawag o susulat, dapat kang makipag-ugnayan kaagad sa Serbisyo sa Customer. Kung kinakailangan naming sumagot kaagad dahil sa kundisyon ng iyong kalusugan, gagawin namin iyon. Karamihan sa mga reklamo ay nasasagot sa 30 (na) araw sa kalendaryo.

Kung kailangan namin ng higit pang impormasyon at mas makakabuti sa iyo ang pagkaantala o kung humiling ka ng karagdagang panahon, maaaring gumamit kami ng karagdagang 14 (na) araw sa kalendaryo (44 (na) araw sa kalendaryo sa kabuuan) para masagot ang iyong reklamo. Kung hindi kami sumasang-ayon sa ilan sa o lahat ng iyong reklamo o kung hindi namin inaako ang pananagutan para sa problemag inirereklamo mo, ipagbibigay-alam namin ito sa iyo. Kasama sa aming tugon ang mga dahilan para sa kasagutang ito. Dapat kaming magbigay ng kasagutan kung sumasang-ayon kami sa reklamo o hindi.

Suriin ang Katibayan ng Saklaw para sa mga karagdagang detalye.'

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Pagpapasya sa Saklaw

Paghiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw)

Ang paunang desisyon sa saklaw tungkol sa iyong mga gamot sa Part D ay tinatawag na “desisyon sa saklaw.” Ang desisyon sa saklaw ay isang desisyong ginagawa namin tungkol sa iyong mga pakinabang at saklaw o tungkol sa halaga na babayaran namin para sa iyong mga inireresetang gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa saklaw para sa iyo sa tuwing nagpapasya kami kung ano ang sasaklawin para sa iyo at kung magkano ang babayaran namin. Sa ilang mga sitwasyon, maaari naming pagpasyahan na hindi sinasaklaw o hindi na sasaklawin ng Medicare ang isang gamot para sa iyo. Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa saklaw na ito, maaari kang gumawa ng apela.

Sa pangkalahatan, kung dadalhin mo ang iyong reseta sa botika at sasabihan ka sa botika na hindi sinasaklaw ang reseta sa ilalim ng iyong plano, hindi ito desisyon sa saklaw. Kinakailangan mong tumawag o sumulat sa amin para humingi ng pormal na desisyon tungkol sa saklaw.

Mga kinakailangan at limitasyon sa gamot

Para sa ilang partikular na inireresetang gamot, pinaghihigpitan sa mga espesyal na panuntunan kung paano at kung kailan sinasaklaw ng plano ang mga ito. Ang mga panuntunang ito ay binuo ng isang pangkat ng mga doktor at parmasista para tulungan ang aming mga miyembro na magamit ang mga gamot sa mga pinakamabisang pamamaraan. Nakakatulong din ang mga espesyal na panuntunang ito na kontrolin ang pangkalahatang mga gastos sa gamot, na nagpapanatili ng iyong mga saklaw sa gamot sa abot-kayang halaga. Maaaring may mga karagdagang kinakailangan o limitasyon sa ilang sinasaklaw na gamot na nakakatulong sa pagtiyak ng ligtas, epektibo at abot-kayang paggamit sa gamot. Kung mayroong paghihigpit para sa iyong gamot, karaniwan itong nangangahulugan na kailangan mong (o ng iyong doktor) gamitin ang proseso ng desisyon sa saklaw at hilingin sa amin na magbigay ng eksepsyon. Maaari kaming sumang-ayon o hindi sumang-ayon na isantabi ang paghihigpit para sa iyo. Maaari mong malaman kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon sa iyong gamot sa pamamagitan ng paghahanap sa mga daglat sa tabi ng mga pangalan ng gamot sa listahan ng gamot ng plano. Para mahanap ang listahan ng gamot ng plano, pumunta sa Tingnan ang mga plano at pagpepresyo at ilagay ang iyong ZIP code. Piliin ang isa sa mga plano na available sa iyong lugar at tingnan ang mga detalye ng plano. Makikita mo ang form na kailangan mo sa seksyon na Mga Makakatulong na Madudulugan.

Ang ilang gamot na saklaw ng plano na Medicare Part D ay may "limitadong access" sa mga botikang nasa network dahil:

  • Sinabi ng FDA na ilang partikular na pasilidad o doktor lang ang maaaring magbigay ng naturang gamot
  • Maaaring kailangan ng karagdagang pag-iingat, koordinasyon ng provider o edukasyon ng pasyente para sa mga gamot na ito na hindi magagawa sa botikang nasa network

Mga kinakailangan at limitasyon na nalalapat sa pagtitinda nang tingi at serbisyo sa koreo. Maaaring kabilang sa mga ito ang:

Paunang Pagpapahintulot (PA)

Hinihiling ng plano mula sa iyo o sa iyong doktor na kumuha ng paunang pagpapahintulot para sa ilang partikular na gamot. Ibig sabihin nito, kailangan ng plano ng higit pang impormasyon mula sa iyong doktor para masiguro na ginagamit nang tama ang gamot para sa medikal na kondisyong saklaw ng Medicare. Kapag hindi ka kumuha ng pahintulot, maaaring hindi saklawin ng plano ang gamot.

Limitasyon sa Bilang (QL)

Sasaklawin lamang ng plano ang partikular na dami ng gamot na ito, o ang kabuuang bilang para sa isang kategorya ng gamot (gaya ng mga opioid), para sa isang co-pay o sa loob ng partikular na bilang ng araw. Maaaring nagtakda ng mga limitasyong ito para masiguro ang ligtas at epektibong paggamit ng gamot. Kung magrereseta ang iyong doktor nang mahigit sa bilang na ito o kung sa palagay niya ay hindi naaangkop ang naturang limitasyon para sa iyong sitwasyon, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang karagdagang bilang.

Step Therapy (ST)

May mga epektibo at mas murang gamot na katulad ng gamot na ito para sa parehong medikal na kondisyon. Maaaring hilingin sa iyo na subukan ang isa o higit pa sa ibang mga gamot na ito bago saklawin ng plano ang iyong gamot. Kung nasubukan mo na ang ibang mga gamot o kung sa palagay ng iyong doktor ay hindi naaangkop sa iyo ang mga ito, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang gamot na ito.

Pagpapasya sa Saklaw ng Medicare Part B o Medicare Part D (B/D)

Depende sa kung paano ginagamit ang gamot na ito, maaari itong saklawin ng Medicare Part B (doktor at pang-outpatient na pangangalaga sa kalusugan) o Medicare Part D (mga inireresetang gamot). Maaaring kailanganin ng doktor na magbigay sa plano ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano gagamitin ang gamot na ito para matiyak na wasto itong masasaklaw ng Medicare.

TANDAAN: Kapag hindi ka muna kukuha ng pag-apruba mula sa plano para sa gamot na may kinakailangan o limitasyon bago gamitin ito, maaaring ikaw ang kailangang sumagot sa pagbabayad sa kabuuang halaga ng gamot.

BILANG KARAGDAGAN SA NABANGGIT SA ITAAS, MAAARI MONG HILINGIN SA PLANO NA MAGBIGAY NG MGA SUMUSUNOD NA EKSEPSYON SA MGA PANUNTUNAN SA SAKLAW NG PLANO

Maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon sa mga panuntunan sa saklaw. Mayroong ilang uri ng mga eksepsyon na maaari mong hilingin sa plano.

Mga Eksepsyon sa Pormularyo

Maaari mong hilingin sa plano na saklawin ang iyong gamot kahit na wala ito sa listahan ng gamot ng plano (pormularyo). 

Paano humiling ng pagpapasya sa saklaw (kabilang ang mga eksepsyon sa pakinabang)

Tawagan ang numero ng Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare para humiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw). Kapag humihiling ng pagbubukod sa pormularyo o hinihiling sa planong saklawin ang karagdagang bilang ng gamot na may limitasyon sa dami o hinihiling sa plano na isantabi ang kinakailangang step therapy, kailangan ng pahayag mula sa inyong doktor na sumusuporta sa inyong kahilingan. Kadalasan, gagawin ang desisyon sa saklaw sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang hiling o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor (kung kinakailangan).

Maaari kang humiling ng pinabilis na (mabilis) desisyon sa saklaw kung ikaw o ang iyong doktor ay naniniwala na maaaring lubhang makasama sa iyong kalusugan ang paghihintay nang hanggang 72 (na) oras para sa desisyon. Kapag pinayagan ang iyong hiling sa pagpapabilis, kailangan naming magbigay ng desisyon nang hindi lalagpas sa 24 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang iyong kahilingan o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor na nag-aatas nito.

Kung isa kayong nagpapatuloy na miyembro ng plano, maaari ninyong mapansing ang gamot sa pormularyo na kasalukuyan ninyong iniinom o ginagamit ay wala sa pormularyong 2020 o limitado ang pagsaklaw nito sa paparating na taon.

Kung apektado ka ng pagbabago sa saklaw sa gamot, maaari kang:

  • Makipagtulungan sa iyong doktor (o ibang tagapagreseta) at hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para saklawin ang gamot. Kung maaaprubahan namin ang iyong hiling, matatanggap mo ang iyong gamot sa simula ng bagong taon ng plano.
  • Humanap ng ibang gamot na sinasaklaw namin. Maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer para hingin ang listahan ng mga saklaw na gamot na gumagamot sa parehong medikal na kondisyon. Dapat mong talakayin ang listahang ito sa iyong doktor, na makakapagsabi sa iyo kung aling mga gamot ang maaaring mabisa para sa iyo.

May ilang mga sitwasyon kung saan sasaklawin namin ang isang beses na pansamantalang supply. Sa panahon na nakakakuha ka ng pansamatalang supply ng gamot, dapat kang makipag-usap sa iyong doktor para pagpasyahan kung ano ang gagawin kapag naubos na ang iyong pansamantalang supply. Maaari kang lumipat sa ibang gamot na saklaw ng plano o maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para sa iyo at saklawin ang iyong kasalukuyang gamot. Para maumpisahan ang kahilingan para sa pagpapasya sa saklaw, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Kailangang nakahanda ang sumusunod na impormasyon kapag tatawag ka:

  • Pangalan ng miyembro
  • Petsa ng kapanganakan ng miyembro
  • Numero ng ID ng Miyembro ng Medicare Part D
  • Pangalan ng gamot
  • Numero ng telepono ng doktor
  • Numero ng fax ng doktor (kung mayroon)

Maaari ka ring humiling ng desisyon sa saklaw/eksepsyon sa pamamagitan ng pag-log in sa www.optumrx.com at pagsusumite ng kahilingan. Kung ikaw ay bago pa lang na gagamit ng www.optumrx.com, kailangan mong magparehistro bago ka maka-access sa tool sa paghingi ng Paunang Pahintulot. Kapag nakarehistro ka na, makikita mo ang tool para sa Paunang Pahintulot sa ilalim ng Menu ng mga Tool para sa Kalusugan. Kapag naisumite na ang iyong kahilingan, susubukan naming makipag-ugnayan sa iyong tagapagreseta para makakuha ng sumusuportang pahayag at/o karagdagang impormasyong pangklinika na kinakailangan upang makagawa ng desisyon.

I-download ang form na ito upang humiling ng eksepsyon:

  • Form ng Kahilingan sa Pagpapasya sa Saklaw sa Part D ng Medicare (PDF)(54.6 KB) – para sa paggamit ng mga miyembro at provider
  • Ito ay isang CMS na modelo na form ng kahilingan sa eksepsyon at paunang pahintulot na partikular na ginawa para gamitin ng lahat ng doktor na nagrereseta o mga miyembro ng Medicare Part D. Maaari mong gamitin ang form na ito o ang Form ng Kahilingan sa Paunang Pahintulot na nakalista sa ibaba.

Upang hingin sa iyong doktor na gumawa ng kahilingan

Maaaring kontakin ng iyong doktor o provider ang UnitedHealthcare sa 1-800-711-4555 para sa departamento ng Paunang Pahintulot na magsumite ng isang kahilingan, o mag-fax nang toll-free sa 1-844-403-1028. Ipapaalam sa iyo ang desisyon ng plano sa iyong kahilingan para sa eksepsyon sa pamamagitan ng telepono o koreo. Dagdag dito, aabisuhan ang nag-umpisa ng kahilingan sa pamamagitan ng telepono o fax.

Maaari ring humingi ang iyong doktor ng desisyon sa saklaw ng seguro sa pamamagitan ng pagpunta sa www.professionals.optumrx.com.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng desisyon sa saklaw, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Mangyaring sumangguni sa proseso ng Mga Apela at Daing ng iyong plano na makikita sa Kabanata 8: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga pagpapasya sa pagsaklaw, apela, reklamo) sa dokumento ng Katibayan ng Pagsaklaw. 

Tandaan: Ang mga kasalukuyang miyembro ng plano na nakakumpleto na sa proseso ng pagpapasya sa saklaw para sa kanilang mga gamot sa 2020 ay maaaring hindi na kailanganing kumpletuhin ulit ang prosesong ito.

Ano ang mangyayari kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan?

Kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan, magpapadala kami sa iyo ng nakasulat na tugon na nagpapaliwanag sa mga dahilan ng pagkakait. Kapag hindi ibinigay sa iyo sa unang desisyon ang lahat ng hiniling mo, may karapatan kang iapela ang desisyon. Tingnan kung Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Paano humirang ng kinatawan para tulungan ka sa pagpapasya sa saklaw o isang apela.

Ang kinatawan ay maaaring permanente, gaya ng Power of Attorney, o maaaring isang taong pinangalanan ninyo upang tulungan lang kayo sa panahon ng kaso ng pagpapasya sa saklaw. Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).

Dapat kayong lumagda pareho ng taong pinangalanan mo bilang awtorisadong kinatawan sa form para sa kinatawan. Kailangang ipadala ang pahayag na ito sa

Para sa mga Pagpapasya sa Saklaw

Departamento ng Paunang Pahintulot ng OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para sa mga Apela

Departamento ng mga Apela at Daing sa Medicare Part D
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294

Kung tatawag para sa iyo ang iyong nagreresetang doktor, hindi na kailangan ng form para sa kinatawan. O maaari kang tumawag sa: 1-888-867-5511, TTY 711, Matatawagan mula 8 a.m. - 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo.

Paghahain ng apela

Kung gumawa kami ng desisyon sa saklaw at hindi ka nasiyahan sa naging desisyong ito, maaari kang “umapela” sa desisyon. Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa aming suriin at baguhin ang isang pasya sa saklaw na aming ginawa.

Kapag naghain ka ng apela, rerepasuhin namin ang desisyon sa saklaw na ginawa namin para suriin kung sinunod namin nang maayos ang lahat ng panuntunan. Pangangasiwaan ang iyong apela ng mga tagarepaso na iba sa mga orihinal na nagbigay ng hindi pabor na desisyon. Kapag nakumpleto na namin ang pagrerepaso, ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon.

Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Apela sa Antas 1 - Maaari mong hilingin sa amin na repasuhin ang hindi pabor na desisyon sa saklaw na ibinigay namin sa iyo, kahit na may bahagi lang sa aming desisyon na hindi mo hiniling. Ang isang apela sa plano tungkol sa gamot sa Medicare Part D ay tinatawag ding "muling pagpapasya" ng plano.

Apela sa Antas 2 – Kung nirepaso namin ang iyong apela sa “Apela sa Antas 1” at hindi kami nagdesisyon nang pabor sa iyo, may karapatan kang umapela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (Independent Review Entity o IRE).

Kapag natanggap namin ang iyong kahilingan na repasuhin ang hindi pabor na pagpapasya sa saklaw, ibibigay namin ang kahilingan sa mga tao sa aming organisasyon na walang kinalaman sa paggawa ng naunang pasya. Makakatulong ito sa pagtiyak na mabibigyan namin ang iyong kahilingan ng panibagong pagsusuri.

  • Sumulat para ilarawan ang iyong apela, at ilakip ang anumang dokumento na maaaring makatulong sa pagsaliksik ng iyong kaso. Ibigay ang iyong pangalan, ang iyong numero ng pagkakakilanlan bilang miyembro, ang iyong petsa ng kapanganakan, at ang gamot na iyong kailangan. Maaari ka ring humiling ng apela sa pamamagitan ng pag-download at pagpapadala sa pamamagitan ng koreo sa Form ng Kahilingan sa Muling Pagpapasya (PDF)(66.8 KB) o sa pamamagitan ng ligtas na email.
  • Ipadala ang sulat o ang Form ng Kahilingan para sa Muling Pagpapasya sa Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023. Maaari mo ring i-fax ang iyong sulat na apela sa Medicare Part D Appeals and Grievances Department nang toll-free sa 1-877-960-8235. Dapat mong ipadala sa koreo ang iyong sulat sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagbibigay ng hindi pabor na pagpapasya o sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagkakait sa kahilingan na i-reimburse ang iyong gastos. Kapag hindi ka nakahabol sa 60 araw na palugit, maaari ka pa ring maghain ng apela kung magbibigay ka ng katanggap-tanggap na dahilan kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.
  • Tandaan: Kapag humihiling ka ng pinabilis (mabilis) na apela, maaari ka ring tumawag sa UnitedHealthcare.
  • Pag-aaralan ng Departamento ng Mga Apela at Karaingan ng Medicare Part C/Medical at Part D ang inyong kaso at sasagot sila sa pamamagitan ng pagsulat sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo mula nang matanggap ang inyong kahilingan. Makakatanggap ka ng sulat na may detalyadong impormasyon tungkol sa pagkakait ng saklaw.
  • Makikita rin sa sulat na nagsasaad ng hindi pabor na desisyon sa saklaw ang impormasyon tungkol sa paghahain ng Antas 1 na Apela.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng apela, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Magsumite ng nakasulat na kahilingan sa karaingan sa Part C/Medical at Part D sa:  

Pagpapasya sa Pagsaklaw ng UnitedHealthcare sa Part C/Medical

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-501-262-7072

OR

Tumawag sa 1-877-514-4911 TTY 711
8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin. 

Pagpapasya sa Pagsaklaw ng UnitedHealthcare sa Part C/Medical at Part D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-501-262-7072

OR

Tumawag sa 1-877-514-4911 TTY 711
8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Sino ang maaaring maghain ng iyong apela sa pagpapasya sa saklaw?

Kapag inaapela mo ang isang desisyon sa saklaw tungkol sa gamot sa Medicare Part D, ikaw, ang iyong awtorisadong kinatawan, o ang tagapagreseta (o kanyang empleyado) ay maaaring maghain ng kahilingan para sa karaniwang apela o kahilingan para sa mabilis na apela.

Kailan mo dapat ihain ang iyong apela?

Dapat mong ihain ang iyong kahilingan para sa apela sa loob ng 60 (na) araw sa kalendaryo mula sa petsang nakasaad sa abiso ng aming naunang pagpapasya. Maaari ka naming bigyan na karagdagang panahon kung may katanggap-tanggap na dahilan ka kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.

Kailan namin gagawan ng desisyon ang iyong apela?

Para sa karaniwang desisyon hinggil sa pag-reimburse sa gamot sa Medicare Part D na binayaran at natanggap mo na at para sa mga kahilingan na repasuhin ang karaniwang apela para sa mga gamot na hindi mo pa natanggap:
Ibibigay namin ang aming desisyon sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo mula sa pagkatanggap ng kahilingan para sa apela bago ang serbisyo at 14 (na) araw para kahilingan para sa pag-reimburse. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 7/14 (na) araw sa kalendaryo, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2 (Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri).

Para sa mabilis na desisyon tungkol sa gamot sa Medicare Part D na hindi mo pa natanggap.

Ibibigay namin sa iyo ang ang aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang kahilingan para sa apela. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2.

Susunod na mga hakbang kapag "hindi" ang sagot ng plano

Kung humiling ka para sa mga gamot sa Medicare Part D o ng bayad para sa mga gamot sa Medicare Part D at hindi kami ganap na naging pabor sa iyo sa Antas 1 na Apela, maaari kang maghain ng apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (Apela na Antas 2).

Kung pipilin mong umapela, dapat mong ipadala ang kahilingan para sa apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (IRE). Sasabihin sa iyo sa desisyon na matatanggap mo mula sa plano (Apela na Antas 1) kung paano maghain ng apela at kung sino ang maaaring maghain ng apela at kailan ito dapat maihain. Kailangan mong ihain ang iyong apela sa loob ng <60> (na) araw mula sa petsa ng sulat na matatanggap mo.

Para makakuha ng kabuuang bilang ng mga daing, apela at eksepsyon ng plano, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Available kapag hiniling ang mga sumusunod na impormasyon tungkol sa iyong Pakinabang sa Gamot sa Medicare Part D:

  • Impormasyon sa mga pamamaraan na ginagamit para makontrol ang paggamit ng mga serbisyo at gastos.
  • Impormasyon sa bilang at paglutas sa kabuuan ng mga apela at mga daing sa kalidad ng pangangalaga na inihain ng mga nakalista sa plano.
  • Isang buod ng paraan ng pagbabayad na ginagamit para sa mga doktor at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.
  • Isang paglalarawan sa aming pinansyal na kondisyon, na may buod ng pinakahuling na-audit na pahayag.

Mga patakaran at pamamaraan sa pagtiyak ng kalidad

Ang programa sa Pamamahala sa Paggamit/Pagtiyak ng Kalidad (UM/QA) ay nadisenyo para tumulong na masiguro ang ligtas at naaangkop na paggamit sa mga inireresetang gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D. Nakatuon ang programang ito sa pagpapababa sa masasamang insidenteng dulot ng gamot at mga interaksyon ng gamot, pinakamabuting paggamit sa gamot, at pagbibigay ng mga insentibo para bumaba ang mga gastos kapag medikal na naaangkop. Iniaalok ng UnitedHealthcare ang programang UM/QA nang walang dagdag na gastos para sa mga miyembro nito at kanilang mga provider.

Pamamahala sa paggamit

Isinasama ng programang UM/QA ang mga tool sa pamamahala ng paggamit para hikayatin ang naaangkop at sulit sa presyo na paggamit ng mga inireresetang gamot ng Medicare Part D. Maaaring kasama sa mga tool na ito ang, ngunit hindi limitado sa: paunang pahintulot, mga edit sa klinika, limitasyon sa dami at step therapy.

Pagtiyak ng kalidad

Bilang bahagi ng programang UM/QA, ang lahat ng mga reseta ay sinasala ng mga sistemang pagrerepaso sa paggamit sa gamot na ginawa para tuklasin at tugunan ang sumusunod na isyung klinikal:

  • Mga limitasyon ng Morphine Milligram Equivalent (MME)
  • Mga limitasyon sa pang-araw-araw na supply ng opioid (7 araw na supply)
  • Mga limitasyon sa therapeutic na dosis
  • Mga interaksyon ng gamot na makabuluhan sa klinika
    • Therapeutic duplication
    • Hindi naaangkop o maling terapiya ng gamot
    • Mga nakakasamang epekto ng gamot na partikular sa pasyente
    • Hindi sulit na paggamit
    • Tumutulong ang programang UM/QA na masiguro na ang pagrerepaso sa iniresetang terapiya ay isinasagawa bago ibigay ang bawat reseta. Ipinatutupad itong mga pagrerepaso ng magkakasabay na gamot bilang mga edit sa klinika sa mismong bilihan o mismong pinagdadalhan nito.

Dagdag dito, ang mga pagbabalik-tanaw na pagrerepaso sa paggamit sa gamot ay tumutukoy sa hindi naaangkop o hindi medikal na kinakailangang pangangalaga. Nagsasagawa kami ng nagpapatuloy na pana-panahong pagrerepaso sa mga datos ng mga claim para masuri ang mga sistema ng pagrereseta at paggamit sa gamot na maaaring magmungkahi ng posibleng hindi naaangkop na paggamit.

Dapat na sumunod ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare sa mahihigpit na panuntunan para sa kung paano kilalanin, subaybayan, lutasin at i-ulat ng mga ito ang lahat ng apela at daing.

Para sa impormasyon hinggil sa iyong pakinabang sa Medicaid at sa proseso ng mga apela at daing, mangyaring i-access ang Handbook para sa Miyembro ng iyong Plano ng Medicaid.

Mga Apela, Pagpapasya sa Saklaw at Daing

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Mga Apela

Sino ang maaaring maghain ng Apela?

Maaaring ihain ang isang apela ng sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng apela.
  • Maaaring maghain ang iba pa para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal upang kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng apela para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa iyong planong pangkalusugan ang iyong pangalan, numero sa Medicare at isang pahayag, na humihirang sa isang tao bilang iyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng apela mula sa iyong planong pangkalusugan hinggil sa pagkakait o pagpapatigil ng mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
    • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong apela.
      • Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).
    • Suriin ang proseso ng Mga Apela at Karaingan ng inyong plano sa dokumento ng Katibayan ng Saklaw.

    Ano ang isang Apela?

    Ang isang apela ay isang uri ng reklamo na inyong ginagawa kapag nais ninyo ng muling pagsaalang-alang sa pasya (pagpapasya) na ginagawa patungkol sa isang serbisyo, o ang halaga ng pagbabayad ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o magbabayad para sa isang serbisyo o ang halagang dapat ninyong bayaran para sa isang serbisyo.

    Kailan maaaring ihain ang isang Apela?

    Maaari kang maghain ng apela sa Part C sa loob ng animnapung (60) araw sa kalendaryo mula sa petsa ng abiso ng unang pagpapasya ng organisasyon. Halimbawa, maaari kayong maghain ng apela para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan:

    • tumanggi ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare na saklawin ang o magbayad para sa mga serbisyong iniisip ninyong dapat na saklawin ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare.
    • tumanggi ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isa sa Mga Nangongontratang Provider na Medikal na magbigay sa inyo ng serbisyong iniisip ninyong dapat na saklawin.
    • binabawasan o pinuputol ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isa sa Mga Nangongontratang Provider na Medikal ang mga serbisyong inyong tinatanggap.
    • Kung iniisip ninyong pinuputol ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong saklaw nang masyadong maaga.

    Tandaan: Maaaring mapalawak ang animnapung (60) araw na limitasyon para sa mabuting dahilan. Isama sa inyong nakasulat na kahilingan ang dahilan kung bakit hindi kayo makapaghain sa loob ng animnapung (60) araw na timeframe.

    Saan maaaring ihain ang Apela?

    Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag sa 1-877-517-7113 TTY 711

    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

    Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-866-308-6294

    OR

    Tumawag sa 1-877-514-4912 TTY 711
    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

    Bakit maghahain ng Apela?

    Maaari ninyong gamitin ang paraan ng apela kapag nais ninyo ng muling pagsaalang-alang ng pasya (pagpapasya ng samahan) na ginawa patungkol sa isang serbisyo o ang halaga ng pagbabayad na binayaran ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare para sa isang serbisyo. 

    Mabibilis na Pasya/Pinabilis na Apela

    Mayroon kayong karapatang humiling at tumanggap ng mga pinabilis na pasya na nakakaapekto sa inyong medikal na panggagamot sa "Sensitibo sa Oras" na mga sitwasyon. Ang isang Sensitibo sa Oras na sitwasyon ay isang sitwasyon kung saan ang pag-aantay na isagawa ang pasya sa loob ng nakatakdang panahon ng karaniwang proseso ng pagpapasya ay maaaring malalang maglagay sa panganib sa: 

    • inyong buhay o kalusugan, o
    • inyong kakayahang makakuhang muli ng maximum na pagpapagana.

    Kung magdedesisyon ang iyong planong pangkalusugan o ang iyong Provider ng Pangunahing Pangangalaga, batay sa mga medikal na pamantayan, na Sensitibo sa Oras ang iyong sitwasyon o kung tumawag o sumulat ang sinumang doktor para suportahan ang iyong kahilingan para sa isang pinabilis na pagrerepaso, magbibigay ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage ng mabilis na desisyon sa lalong madaling panahon, ngunit hindi lalagpas sa pitumpu't dalawang (72) oras at 14 (na) araw sa kalendaryo, kung gagamit ng karagdagang panahon, pagkatapos matanggap ang kahilingan.

    Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

    Mga Daing

    Sino ang maaaring maghain ng Daing?

    Maaaring maghain ng daing ang sinuman sa sumusunod:

    • Maaari kayong maghain ng daing.
    • Maaaring ihain ng iba pa ang daing para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal na kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng daing para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
      • Ibigay sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong pangalan, inyong numero ng Medicare at isang salaysay, na nagtatalaga ng indibidwal bilang ang inyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan na kumilos bilang kinatawan ko sa paghahain ng daing sa aking planong kalusugan na Medicare Advantage hinggil sa kalidad ng mga serbisyo na ibinigay ng aking doktor"
      • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
      • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
      • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong daing.

    Ano ang isang Daing?

    Ang isang daing ay isang uri ng reklamo na inyong ginagawa kung mayroon kayong reklamo o problema na hindi kabilang ang pagbabayad o mga serbisyo ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isang Nangongontratang Provider na Medikal. Halimbawa, maghahain kayo ng daing: kung mayroon kayong problema sa mga bagay gaya ng kalidad ng inyong pangangalaga sa panahon ng pananatili sa opsital; nararamdaman ninyong hinihikayat kayong umalis sa inyong plano; mga oras ng pag-aantay sa telepono, sa isang botika ng network, sa silid ng pag-aantay, o sa silid ng eksaminasyon; nag-aantay nang masyadong matagal upang mapunan ang mga reseta; ang paraan ng pagkilos ng inyong mga doktor, network pharmacist o iba pa; hindi nakausap ang isang tao sa pamamagitan ng telepono o makuha ang impormasyong inyong kinakailangan; o kakulangan sa kalinisan o ang kundisyon ng tanggapan ng doktor.

    Kailan maaaring ihain ang isang Daing?

    Maaari kang maghain ng pasalitang daing sa pagtawag sa serbisyo sa customer o ng nakasulat na daing sa pagpapadala ng sulat sa plano sa loob ng animnapung (60) araw sa kalendaryo mula sa petsa ng pangyayaring naging sanhi ng daing. 

    Pinabilis na Daing

    Mayroon kang karapatang humiling ng pinabilis na daing kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage na magkaroon ng karagdagang panahon sa iyong kahilingan para sa pagpapasya ng organisasyon o muling pagsasalang-alang, o sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage na iproseso ang iyong kahilingan para sa pinabilis na muling pagsasaalang-alang bilang isang karaniwang kahilingan. Sa ganitong mga kaso, tutugunan ng planong pangkalusugan na Medicare Advantage ang iyong daing sa loob ng dalawampu't-apat (24) na oras mula nang matanggap ito.

    Saan maaaring ihain ang Daing?

    Maaaring ihain ang daing nang pasalita o pasulat. Maaaring ihain ang berbal na daing sa pamamagitan ng pagtawag sa numero ng Serbisyo sa Customer na nasa likod ng iyong ID card. Para sa mga reklamo tungkol sa mga Gamot sa Part D, maaari ka ring tumawag sa numero ng telepono para sa Mga Daing sa Medicare Part D na nakalista sa likod ng iyong ID card. Kung hindi namin magawang resolbahin ang iyong reklamo sa telepono, maaari kang maghain ng nakasulat na reklamo.

    Maaaring ihain ang nakasulat na Daing sa pamamagitan ng pagpapadala ng sulat sa plano sa address na nakalista sa seksyon sa ibaba na Daing, Mga Pagpapasya sa Saklaw at Mga Apela.

    Bakit maghahain ng Daing?

    Hinihikayat kayong gamitin ang pamamaraan ng daing kapag mayroon kayong anumang uri ng reklamo (maliban sa apela) sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isang Nangongontratang Provider na Medikal, lalo na kung nagreresulta ang mga naturang reklamo mula sa maling impormasyon, hindi pagkakaunawaan o kakulangan sa impormasyon. 

    Daing, Mga Pagpapasya sa Saklaw at Apela

    Paghahain ng daing (paggawa ng reklamo) tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

    Ang daing ay isang reklamo na bukod pa sa isang reklamong may kaugnay na paghiling ng pagpapasya sa saklaw. Ginagamit lang ang proseso ng reklamo para sa ilang partikular na uri ng mga problema. Kabilang dito ang mga problema na nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, at ang serbisyo sa customer na natatanggap mo. Hindi kasama sa mga daing ang mga problema na nauugnay sa pag-apruba o pagbabayad para sa mga gamot sa Medicare Part D.

    Kabilang sa ilang uri ng mga problema na maaaring humantong sa paghahain ng daing ang:

    • Mga isyu tungkol sa serbisyong natanggap mo mula sa Serbisyo sa Customer.
    • Kung pakiramdam mo ay hinihikayat kang umalis (umalis sa pagkaka-enroll) sa plano.
    • Kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi ka bigyan ng “mabilis” na desisyon o "mabilis" na apela.
    • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng desisyon sa loob ng pinapairal na palugit na panahon.
    • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng mga kinakailangang abiso.
    • Sa palagay mo ay mahirap maunawaan ang aming mga abiso at iba pang nakasulat na materyal.
    • Matagal na pinaghihintay bago maibigay ang mga reseta.
    • Magaspang na pag-uugali ng mga parmasista ng network o ibang mga tauhan.

    Kung mayroon ka ng alinman sa mga problemang ito at gusto mong magreklamo, tinatawag itong "paghahain ng daing."

    Sino ang maaaring maghain ng daing

    Ikaw o ang sinuman na iyong papangalanan ay maaaring maghain ng daing. Ang taong papangalanan mo ay ang iyong magiging “kinatawan.” Maaari mong pangalanan ang isang kamag-anak, kaibigan, abogado, tagapagsulong, doktor o ang kahit na sino para kumilos para sa iyo. May ibang tao na maaaring nabigyan na ng awtoridad ng Korte o alinsunod sa batas ng Estado na kumilos para sa iyo.

    Kung gusto mong kumilos para sa iyo ang isang tao na hindi pa nabigyan ng awtoridad ng Korte o sa ilalim ng batas ng Estado, ikaw at ang taong iyon ay dapat lumagda at maglagay ng petsa sa isang pahayag na nagkakaloob sa naturang taong ng legal na pahintulot upang maging kinatawan mo. Para malaman kung paano magpangalan ng iyong kinatawan, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare®.

    Paghahain ng daing sa aming plano

    Ang proseso sa paggawa ng reklamo ay iba sa proseso para sa mga desisyon sa saklaw at apela. Kung mayroon kang reklamo, ikaw o ang iyong kinatawan ay maaaring tumawag sa numero ng telepono para sa mga Daing sa Medicare Part D (para sa mga reklamo tungkol sa mga gamot sa Medicare Part D) na nakalista sa likod ng iyong ID card para sa miyembro. Susubukan naming lutasin ang iyong reklamo sa telepono.

    Kung ayaw mong tumawag (o kung tumawag ka ngunit hindi ka kuntento), maaari mong isulat ang iyong reklamo at ipadala ito sa amin. Magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa daing sa Part C at Part D sa:  

    Magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa daing sa Part C at Part D sa:  

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag sa 1-877-517-7113 TTY 711
    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

    Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    P.O. Box 6106, MS CA124-0197
    Cypress, CA 90630-0023
    Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-866-308-6294

    OR

    Tumawag sa 1-877-514-4912 TTY 711
    8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

    Kung humihiling ka ng nakasulat na kasagutan, maghain ng nakasulat na daing, o kung ang iyong reklamo ay nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, magpapadala kami ng nakasulat na kasagutan.

    Kung ikaw ay gumagawa ng reklamo dahil tinanggihan namin ang iyong hiling para sa “mabilis na desisyon sa saklaw” o “mabilis na apela,” awtomatiko naming ibibigay sa iyo ang “mabilis” na reklamo. Kung mayroon kang “mabilis” na reklamo, ibig sabihin nito ay magbibigay kami sa iyo ng sagot sa loob ng 24 (na) oras.

    1. Maaari kang magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa Mabilis na Daing sa Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. sa PO Box 6106, M/S CA 124-0197, Cypress CA 90630-0016; o
    2. Maaari mong i-fax ang iyong nakasulat na kahilingan nang toll-free sa 1-866-308-6296; o
    3. Maaari kang makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare para maghain ng pinabilis na Daing.

Pakitiyak na isasama ang mga salitang "mabilis", "pinabilis" o "24 na oras na pagrerepaso" sa iyong kahilingan.

  • O maaari kang tumawag sa 1-800-514-4912. TTY 711
  • 8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Kung ikaw man ay tatawag o susulat, dapat kang makipag-ugnayan kaagad sa Serbisyo sa Customer. Kung kinakailangan naming sumagot kaagad dahil sa kundisyon ng iyong kalusugan, gagawin namin iyon. Karamihan sa mga reklamo ay nasasagot sa 30 (na) araw sa kalendaryo.

Kung kailangan namin ng higit pang impormasyon at mas makakabuti sa iyo ang pagkaantala o kung humiling ka ng karagdagang panahon, maaaring gumamit kami ng karagdagang 14 (na) araw sa kalendaryo (44 (na) araw sa kalendaryo sa kabuuan) para masagot ang iyong reklamo. Kung hindi kami sumasang-ayon sa ilan sa o lahat ng iyong reklamo o kung hindi namin inaako ang pananagutan para sa problemag inirereklamo mo, ipagbibigay-alam namin ito sa iyo. Kasama sa aming tugon ang mga dahilan para sa kasagutang ito. Dapat kaming magbigay ng kasagutan kung sumasang-ayon kami sa reklamo o hindi.

Suriin ang Katibayan ng Saklaw para sa mga karagdagang detalye.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Pagpapasya sa Saklaw

Paghiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw)

Ang paunang desisyon sa saklaw tungkol sa iyong mga gamot sa Part D ay tinatawag na “desisyon sa saklaw.” Ang desisyon sa saklaw ay isang desisyong ginagawa namin tungkol sa iyong mga pakinabang at saklaw o tungkol sa halaga na babayaran namin para sa iyong mga inireresetang gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa saklaw para sa iyo sa tuwing nagpapasya kami kung ano ang sasaklawin para sa iyo at kung magkano ang babayaran namin. Sa ilang mga sitwasyon, maaari naming pagpasyahan na hindi sinasaklaw o hindi na sasaklawin ng Medicare ang isang gamot para sa iyo. Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa saklaw na ito, maaari kang gumawa ng apela.

Sa pangkalahatan, kung dadalhin mo ang iyong reseta sa botika at sasabihan ka sa botika na hindi sinasaklaw ang reseta sa ilalim ng iyong plano, hindi ito desisyon sa saklaw. Kinakailangan mong tumawag o sumulat sa amin para humingi ng pormal na desisyon tungkol sa saklaw.

Mga kinakailangan at limitasyon sa gamot

Para sa ilang partikular na inireresetang gamot, pinaghihigpitan sa mga espesyal na panuntunan kung paano at kung kailan sinasaklaw ng plano ang mga ito. Ang mga panuntunang ito ay binuo ng isang pangkat ng mga doktor at parmasista para tulungan ang aming mga miyembro na magamit ang mga gamot sa mga pinakamabisang pamamaraan. Nakakatulong din ang mga espesyal na panuntunang ito na kontrolin ang pangkalahatang mga gastos sa gamot, na nagpapanatili ng iyong mga saklaw sa gamot sa abot-kayang halaga. Maaaring may mga karagdagang kinakailangan o limitasyon sa ilang sinasaklaw na gamot na nakakatulong sa pagtiyak ng ligtas, epektibo at abot-kayang paggamit sa gamot. Kung mayroong paghihigpit para sa iyong gamot, karaniwan itong nangangahulugan na kailangan mong (o ng iyong doktor) gamitin ang proseso ng desisyon sa saklaw at hilingin sa amin na magbigay ng eksepsyon. Maaari kaming sumang-ayon o hindi sumang-ayon na isantabi ang paghihigpit para sa iyo. Maaari mong malaman kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon sa iyong gamot sa pamamagitan ng paghahanap sa mga daglat sa tabi ng mga pangalan ng gamot sa listahan ng gamot ng plano. Para mahanap ang listahan ng gamot ng plano, pumunta sa Tingnan ang mga plano at pagpepresyo at ilagay ang iyong ZIP code. Piliin ang isa sa mga plano na available sa iyong lugar at tingnan ang mga detalye ng plano. Makikita mo ang form na kailangan mo sa seksyon na Mga Makakatulong na Madudulugan.

Ang ilang gamot na saklaw ng plano na Medicare Part D ay may "limitadong access" sa mga botikang nasa network dahil:

  • Sinabi ng FDA na ilang partikular na pasilidad o doktor lang ang maaaring magbigay ng naturang gamot
  • Maaaring kailangan ng karagdagang pag-iingat, koordinasyon ng provider o edukasyon ng pasyente para sa mga gamot na ito na hindi magagawa sa botikang nasa network

Mga kinakailangan at limitasyon na nalalapat sa pagtitinda nang tingi at serbisyo sa koreo. Maaaring kabilang sa mga ito ang:

Paunang Pagpapahintulot (PA)

Hinihiling ng plano mula sa iyo o sa iyong doktor na kumuha ng paunang pagpapahintulot para sa ilang partikular na gamot. Ibig sabihin nito, kailangan ng plano ng higit pang impormasyon mula sa iyong doktor para masiguro na ginagamit nang tama ang gamot para sa medikal na kondisyong saklaw ng Medicare. Kapag hindi ka kumuha ng pahintulot, maaaring hindi saklawin ng plano ang gamot.

Limitasyon sa Bilang (QL)

Sasaklawin lamang ng plano ang partikular na dami ng gamot na ito, o ang kabuuang bilang para sa isang kategorya ng gamot (gaya ng mga opioid), para sa isang co-pay o sa loob ng partikular na bilang ng araw. Maaaring nagtakda ng mga limitasyong ito para masiguro ang ligtas at epektibong paggamit ng gamot. Kung magrereseta ang iyong doktor nang mahigit sa bilang na ito o kung sa palagay niya ay hindi naaangkop ang naturang limitasyon para sa iyong sitwasyon, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang karagdagang bilang.

Step Therapy (ST)

May mga epektibo at mas murang gamot na katulad ng gamot na ito para sa parehong medikal na kondisyon. Maaaring hilingin sa iyo na subukan ang isa o higit pa sa ibang mga gamot na ito bago saklawin ng plano ang iyong gamot. Kung nasubukan mo na ang ibang mga gamot o kung sa palagay ng iyong doktor ay hindi naaangkop sa iyo ang mga ito, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang gamot na ito.

Pagpapasya sa Saklaw ng Medicare Part B o Medicare Part D (B/D)

Depende sa kung paano ginagamit ang gamot na ito, maaari itong saklawin ng Medicare Part B (doktor at pang-outpatient na pangangalaga sa kalusugan) o Medicare Part D (mga inireresetang gamot). Maaaring kailanganin ng doktor na magbigay sa plano ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano gagamitin ang gamot na ito para matiyak na wasto itong masasaklaw ng Medicare.

TANDAAN: Kapag hindi ka muna kukuha ng pag-apruba mula sa plano para sa gamot na may kinakailangan o limitasyon bago gamitin ito, maaaring ikaw ang kailangang sumagot sa pagbabayad sa kabuuang halaga ng gamot.

BILANG KARAGDAGAN SA NABANGGIT SA ITAAS, MAAARI MONG HILINGIN SA PLANO NA MAGBIGAY NG MGA SUMUSUNOD NA EKSEPSYON SA MGA PANUNTUNAN SA SAKLAW NG PLANO

Maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon sa mga panuntunan sa saklaw. Mayroong ilang uri ng mga eksepsyon na maaari mong hilingin sa plano.

Mga Eksepsyon sa Pormularyo

  • Maaari mong hilingin sa plano na saklawin ang iyong gamot kahit na wala ito sa listahan ng gamot ng plano (pormularyo). Kung maaaprubahan ang eksepsyon sa pormularyo, ilalapat ang co-pay ng hindi piniling tatak. Hindi ka maaaring humiling ng eksepsyon para sa halaga ng copayment o coinsurance na hinihingi naming bayaran mo para sa gamot.

Mga Eksepsyon sa Pagbabahagi ng Gastos

  • Kung sa palagay mo ay masyadong mataas ang tier sa pagbabahagi ng gastos na kinabibilangan ng iyong gamot, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na magbigay ng eksepsyon sa tier sa pagbabahagi ng gastos para mas mababa ang bayaran mo para dito.
  • May mga gamot sa ilan sa aming mga tier sa pagbabahagi ng gastos ng hindi karapat-dapat para sa ganitong uri ng eksepsyon. Halimbawa, kapag pinayagan namin ang iyong hiling na saklawin ang gamot na wala sa Listahan ng Gamot ng plano, hindi namin mapapababa ang halaga ng pagbabahagi ng gastos para sa gamot na ito. Bilang karagdagan dito:
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Mga Espesyal na Gamot.
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Piniling Generic na Gamot.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi magagamit para sa mga branded na gamot sa mas mataas na mga tier kung hihingi ka ng eksepsyon para sa pagbawas sa isang tier na hindi naglalaman ng mga branded na gamot na ginagamit para sa iyong kondisyon.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi available para sa mga biolohikal (iniiniksyon) na gamot kung hihingi ka ng eksepsyon para mapababa sa tier na walang ibang biolohikal (iniiniksyon) na mga gamot.
    • Maaari lang payagan ang mga eksepsyon sa tier kung may mga alternatibo sa mas mababang mga tier para gamutin ang parehong kondisyon na pinaggagamitan ng iyong gamot.

Karaniwan na pahihintulutan lang ng plano ang iyong kahilingan para sa isang eksepsyon kung ang alternatibong mga gamot na kabilang sa pormularyo ng plano, ang gamot sa mas mababang tier o ang karagdagang mga paghihigpit sa paggamit ay hindi magiging kasing-bisa sa paggamot ng iyong kondisyon at/o maaaring magdulot sa iyo ng mga masamang medikal na epekto.

Ang eksepsyon ay isang uri ng desisyon sa saklaw. Katulad ng ibang mga uri ng mga desisyon sa saklaw, kapag tinanggihan namin ang iyong hiling para sa eksepsyon, maaari kang umapela sa aming desisyon.

Paano humiling ng pagpapasya sa saklaw (kabilang ang mga eksepsyon sa pakinabang)

Tawagan ang numero ng Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare para humiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw). Kapag humihiling ng eksepsyon sa pormularyo o sa tier o hinihiling sa planong saklawin ang karagdagang bilang ng gamot na may limitasyon ng dami o hinihiling sa plano na isantabi ang kinakailangang step therapy, kailangan ang isang pahayag mula sa iyong doktor na sumusuporta sa iyong hiling. Kadalasan, gagawin ang desisyon sa saklaw sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang hiling o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor (kung kinakailangan).

Maaari kang humiling ng pinabilis na (mabilis) desisyon sa saklaw kung ikaw o ang iyong doktor ay naniniwala na maaaring lubhang makasama sa iyong kalusugan ang paghihintay nang hanggang 72 (na) oras para sa desisyon. Kapag pinayagan ang iyong hiling sa pagpapabilis, kailangan naming magbigay ng desisyon nang hindi lalagpas sa 24 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang iyong kahilingan o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor na nag-aatas nito.

Kung ikaw ay isang nagpapatuloy na miyembro ng plano, maaaring mapansin mo na ang gamot sa pormularyo na kasalukuyan mong iniinom o ginagamit ay wala sa 2020 pormularyo o mayroon itong limitasyon sa pagbabahagi ng gastos o saklaw sa paparating na taon.

Kung apektado ka ng pagbabago sa saklaw sa gamot, maaari kang:

  • Makipagtulungan sa iyong doktor (o ibang tagapagreseta) at hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para saklawin ang gamot. Kung maaaprubahan namin ang iyong hiling, matatanggap mo ang iyong gamot sa simula ng bagong taon ng plano.
  • Humanap ng ibang gamot na sinasaklaw namin. Maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer para hingin ang listahan ng mga saklaw na gamot na gumagamot sa parehong medikal na kondisyon. Dapat mong talakayin ang listahang ito sa iyong doktor, na makakapagsabi sa iyo kung aling mga gamot ang maaaring mabisa para sa iyo.

May ilang mga sitwasyon kung saan sasaklawin namin ang isang beses na pansamantalang supply. Sa panahon na nakakakuha ka ng pansamatalang supply ng gamot, dapat kang makipag-usap sa iyong doktor para pagpasyahan kung ano ang gagawin kapag naubos na ang iyong pansamantalang supply. Maaari kang lumipat sa ibang gamot na saklaw ng plano o maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para sa iyo at saklawin ang iyong kasalukuyang gamot. Para maumpisahan ang kahilingan para sa pagpapasya sa saklaw, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Kailangang nakahanda ang sumusunod na impormasyon kapag tatawag ka:

  • Pangalan ng miyembro
  • Petsa ng kapanganakan ng miyembro
  • Numero ng ID ng Miyembro ng Medicare Part D
  • Pangalan ng gamot
  • Numero ng telepono ng doktor
  • Numero ng fax ng doktor (kung mayroon)

Maaari ka ring humiling ng desisyon sa saklaw/eksepsyon sa pamamagitan ng pag-log in sa www.optumrx.com at pagsusumite ng kahilingan. Kung ikaw ay bago pa lang na gagamit ng www.optumrx.com, kailangan mong magparehistro bago ka maka-access sa tool sa paghingi ng Paunang Pahintulot. Kapag nakarehistro ka na, makikita mo ang tool para sa Paunang Pahintulot sa ilalim ng Menu ng mga Tool para sa Kalusugan. Kapag naisumite na ang iyong kahilingan, susubukan naming makipag-ugnayan sa iyong tagapagreseta para makakuha ng sumusuportang pahayag at/o karagdagang impormasyong pangklinika na kinakailangan upang makagawa ng desisyon.

I-download ang form na ito upang humiling ng eksepsyon:

  • Form ng Kahilingan sa Pagpapasya sa Saklaw sa Part D ng Medicare (PDF)(54.6 KB) – para sa paggamit ng mga miyembro at provider
  • Ito ay isang CMS na modelo na form ng kahilingan sa eksepsyon at paunang pahintulot na partikular na ginawa para gamitin ng lahat ng doktor na nagrereseta o mga miyembro ng Medicare Part D. Maaari mong gamitin ang form na ito o ang Form ng Kahilingan sa Paunang Pahintulot na nakalista sa ibaba.

Upang hingin sa iyong doktor na gumawa ng kahilingan

Maaaring kontakin ng iyong doktor o provider ang UnitedHealthcare sa 1-800-711-4555 para sa departamento ng Paunang Pahintulot na magsumite ng isang kahilingan, o mag-fax nang toll-free sa 1-844-403-1028. Ipapaalam sa iyo ang desisyon ng plano sa iyong kahilingan para sa eksepsyon sa pamamagitan ng telepono o koreo. Dagdag dito, aabisuhan ang nag-umpisa ng kahilingan sa pamamagitan ng telepono o fax.

Maaari ring humingi ang iyong doktor ng desisyon sa saklaw ng seguro sa pamamagitan ng pagpunta sa www.professionals.optumrx.com.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng desisyon sa saklaw, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Mangyaring sumangguni sa proseso ng Mga Apela at Daing ng iyong plano na makikita sa Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Tandaan: Ang mga kasalukuyang miyembro ng plano na nakakumpleto na sa proseso ng pagpapasya sa saklaw para sa kanilang mga gamot sa 2020 ay maaaring hindi na kailanganing kumpletuhin ulit ang prosesong ito.

Ano ang mangyayari kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan?

Kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan, magpapadala kami sa iyo ng nakasulat na tugon na nagpapaliwanag sa mga dahilan ng pagkakait. Kapag hindi ibinigay sa iyo sa unang desisyon ang lahat ng hiniling mo, may karapatan kang iapela ang desisyon. Tingnan kung Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Paano humirang ng kinatawan para tulungan ka sa pagpapasya sa saklaw o isang apela.

Ang kinatawan ay maaaring permanente, gaya ng Power of Attorney, o maaaring isang taong pinangalanan ninyo upang tulungan lang kayo sa panahon ng kaso ng pagpapasya sa saklaw.  Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).

Dapat kayong lumagda pareho ng taong pinangalanan mo bilang awtorisadong kinatawan sa form para sa kinatawan.

Para sa mga Pagpapasya sa Saklaw

Departamento ng Paunang Pahintulot ng OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para sa mga Apela

Departamento ng mga Apela at Daing sa Medicare Part D
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294

Kung tatawag para sa iyo ang iyong nagreresetang doktor, hindi na kailangan ng form para sa kinatawan.

Paghahain ng apela

Kung gumawa kami ng desisyon sa saklaw at hindi ka nasiyahan sa naging desisyong ito, maaari kang “umapela” sa desisyon. Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa aming suriin at baguhin ang isang pasya sa saklaw na aming ginawa.

Kapag naghain ka ng apela, rerepasuhin namin ang desisyon sa saklaw na ginawa namin para suriin kung sinunod namin nang maayos ang lahat ng panuntunan. Pangangasiwaan ang iyong apela ng mga tagarepaso na iba sa mga orihinal na nagbigay ng hindi pabor na desisyon. Kapag nakumpleto na namin ang pagrerepaso, ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon.

Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Apela sa Antas 1 - Maaari mong hilingin sa amin na repasuhin ang hindi pabor na desisyon sa saklaw na ibinigay namin sa iyo, kahit na may bahagi lang sa aming desisyon na hindi mo hiniling. Ang isang apela sa plano tungkol sa gamot sa Medicare Part D ay tinatawag ding "muling pagpapasya" ng plano.

Apela sa Antas 2 – Kung nirepaso namin ang iyong apela sa “Apela sa Antas 1” at hindi kami nagdesisyon nang pabor sa iyo, may karapatan kang umapela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (Independent Review Entity o IRE).

Kapag natanggap namin ang iyong kahilingan na repasuhin ang hindi pabor na pagpapasya sa saklaw, ibibigay namin ang kahilingan sa mga tao sa aming organisasyon na walang kinalaman sa paggawa ng naunang pasya. Makakatulong ito sa pagtiyak na mabibigyan namin ang iyong kahilingan ng panibagong pagsusuri.

  • Sumulat para ilarawan ang iyong apela, at ilakip ang anumang dokumento na maaaring makatulong sa pagsaliksik ng iyong kaso. Ibigay ang iyong pangalan, ang iyong numero ng pagkakakilanlan bilang miyembro, ang iyong petsa ng kapanganakan, at ang gamot na iyong kailangan. Maaari ka ring humiling ng apela sa pamamagitan ng pag-download at pagpapadala sa pamamagitan ng koreo sa Form ng Kahilingan sa Muling Pagpapasya (PDF)(66.8 KB) o sa pamamagitan ng ligtas na email.
  • Ipadala ang sulat o ang Form ng Kahilingan para sa Muling Pagpapasya sa Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023. Maaari mo ring i-fax ang iyong sulat na apela sa Medicare Part D Appeals and Grievances Department nang toll-free sa 1-877-960-8235. Dapat mong ipadala sa koreo ang iyong sulat sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagbibigay ng hindi pabor na pagpapasya o sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagkakait sa kahilingan na i-reimburse ang iyong gastos. Kapag hindi ka nakahabol sa 60 araw na palugit, maaari ka pa ring maghain ng apela kung magbibigay ka ng katanggap-tanggap na dahilan kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.
  • Tandaan: Kapag humihiling ka ng pinabilis (mabilis) na apela, maaari ka ring tumawag sa UnitedHealthcare.
  • Pag-aaralan ng Departamento ng Mga Apela at Daing ng Medicare Part C at Part D ang iyong kaso at sasagutin ka nila sa pamamagitan ng sulat sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo mula nang matanggap ang iyong kahilingan. Makakatanggap ka ng sulat na may detalyadong impormasyon tungkol sa pagkakait ng saklaw.
  • Makikita rin sa sulat na nagsasaad ng hindi pabor na desisyon sa saklaw ang impormasyon tungkol sa paghahain ng Antas 1 na Apela.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng apela, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa daing sa Part C at Part D sa:  

Pagpapasya sa Saklaw UnitedHealthcare Part C

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-501-262-7072

OR

Tumawag sa 1-877-514-4912 TTY 711
8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin. 

Pagpapasya sa Saklaw UnitedHealthcare Part D

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
Fax: Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-501-262-7072

OR

Tumawag sa 1-877-514-4912 TTY 711
8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Sino ang maaaring maghain ng iyong apela sa pagpapasya sa saklaw?

Kapag inaapela mo ang isang desisyon sa saklaw tungkol sa gamot sa Medicare Part D, ikaw, ang iyong awtorisadong kinatawan, o ang tagapagreseta (o kanyang empleyado) ay maaaring maghain ng kahilingan para sa karaniwang apela o kahilingan para sa mabilis na apela.

Kailan mo dapat ihain ang iyong apela?

Dapat mong ihain ang iyong kahilingan para sa apela sa loob ng 60 (na) araw sa kalendaryo mula sa petsang nakasaad sa abiso ng aming naunang pagpapasya. Maaari ka naming bigyan na karagdagang panahon kung may katanggap-tanggap na dahilan ka kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.

Kailan namin gagawan ng desisyon ang iyong apela?

Para sa karaniwang desisyon hinggil sa pag-reimburse sa gamot sa Medicare Part D na binayaran at natanggap mo na at para sa mga kahilingan na repasuhin ang karaniwang apela para sa mga gamot na hindi mo pa natanggap:
Ibibigay namin ang aming desisyon sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo mula sa pagkatanggap ng kahilingan para sa apela bago ang serbisyo at 14 (na) araw para kahilingan para sa pag-reimburse. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 7/14 (na) araw sa kalendaryo, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2 (Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri).

Para sa mabilis na desisyon tungkol sa gamot sa Medicare Part D na hindi mo pa natanggap.

Ibibigay namin sa iyo ang ang aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang kahilingan para sa apela. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2.

Susunod na mga hakbang kapag "hindi" ang sagot ng plano

Kung humiling ka para sa mga gamot sa Medicare Part D o ng bayad para sa mga gamot sa Medicare Part D at hindi kami ganap na naging pabor sa iyo sa Antas 1 na Apela, maaari kang maghain ng apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (Apela na Antas 2).

Kung pipilin mong umapela, dapat mong ipadala ang kahilingan para sa apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (IRE). Sasabihin sa iyo sa desisyon na matatanggap mo mula sa plano (Apela na Antas 1) kung paano maghain ng apela at kung sino ang maaaring maghain ng apela at kailan ito dapat maihain. Dapat mong ihain ang iyong apela sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa sa sulat na natanggap mo.

Para makakuha ng kabuuang bilang ng mga daing, apela at eksepsyon ng plano, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Available kapag hiniling ang mga sumusunod na impormasyon tungkol sa iyong Pakinabang sa Gamot sa Medicare Part D:

  • Impormasyon sa mga pamamaraan na ginagamit para makontrol ang paggamit ng mga serbisyo at gastos.
  • Impormasyon sa bilang at paglutas sa kabuuan ng mga apela at mga daing sa kalidad ng pangangalaga na inihain ng mga nakalista sa plano.
  • Isang buod ng paraan ng pagbabayad na ginagamit para sa mga doktor at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.
  • Isang paglalarawan sa aming pinansyal na kondisyon, na may buod ng pinakahuling na-audit na pahayag.

Mga patakaran at pamamaraan sa pagtiyak ng kalidad

Ang programa sa Pamamahala sa Paggamit/Pagtiyak ng Kalidad (UM/QA) ay nadisenyo para tumulong na masiguro ang ligtas at naaangkop na paggamit sa mga inireresetang gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D. Nakatuon ang programang ito sa pagpapababa sa masasamang insidenteng dulot ng gamot at mga interaksyon ng gamot, pinakamabuting paggamit sa gamot, at pagbibigay ng mga insentibo para bumaba ang mga gastos kapag medikal na naaangkop. Iniaalok ng UnitedHealthcare ang programang UM/QA nang walang dagdag na gastos para sa mga miyembro nito at kanilang mga provider.

Pamamahala sa paggamit

Isinasama ng programang UM/QA ang mga tool sa pamamahala ng paggamit para hikayatin ang naaangkop at sulit sa presyo na paggamit ng mga inireresetang gamot ng Medicare Part D. Maaaring kasama sa mga tool na ito ang, ngunit hindi limitado sa: paunang pahintulot, mga edit sa klinika, limitasyon sa dami at step therapy.

Pagtiyak ng kalidad

Bilang bahagi ng programang UM/QA, ang lahat ng mga reseta ay sinasala ng mga sistemang pagrerepaso sa paggamit sa gamot na ginawa para tuklasin at tugunan ang sumusunod na isyung klinikal:

  • Mga limitasyon ng Morphine Milligram Equivalent (MME)
  • Mga limitasyon sa pang-araw-araw na supply ng opioid (7 araw na supply)
  • Mga limitasyon sa therapeutic na dosis
  • Mga interaksyon ng gamot na makabuluhan sa klinika
    • Therapeutic duplication
    • Hindi naaangkop o maling terapiya ng gamot
    • Mga nakakasamang epekto ng gamot na partikular sa pasyente
    • Hindi sulit na paggamit
    • Tumutulong ang programang UM/QA na masiguro na ang pagrerepaso sa iniresetang terapiya ay isinasagawa bago ibigay ang bawat reseta. Ipinatutupad itong mga pagrerepaso ng magkakasabay na gamot bilang mga edit sa klinika sa mismong bilihan o mismong pinagdadalhan nito.

Dagdag dito, ang mga pagbabalik-tanaw na pagrerepaso sa paggamit sa gamot ay tumutukoy sa hindi naaangkop o hindi medikal na kinakailangang pangangalaga. Nagsasagawa kami ng nagpapatuloy na pana-panahong pagrerepaso sa mga datos ng mga claim para masuri ang mga sistema ng pagrereseta at paggamit sa gamot na maaaring magmungkahi ng posibleng hindi naaangkop na paggamit.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Dapat sumunod ang iyong planong pangkalusugan sa mahigpit na mga panuntunan kung paano nito tinutukoy, sinusubaybayan, nilulutas at iniuulat ang lahat ng apela at daing.

(Mga) Kahilingan para sa Paunang Pahintulot, Eksepsyon sa Pormularyo o Pagpapasya sa Saklaw sa Medicare Part D

Mga Paunang Pahintulot /Eksepsyon sa Pormularyo

Listahan ng mga form ng paunang pahintulot sa Medicare Part D

Mga Inireresetang Gamot - Hindi Saklaw ng Medicare Part D

Bagama’t ang karamihan sa iyong mga inireresetang gamot ay sasaklawin ng Medicare Part D, may ilang mga gamot na hindi saklaw ng Medicare Part D ngunit saklaw ng UnitedHealthcare Connected™ para sa MyCare Ohio. Makikita mo ang Listahan ng Mga Saklaw na Gamot ng aming plano sa aming website sa www.myuhc.com/communityplan. Ang mga gamot na may asterisk ay hindi saklaw ng Medicaid Part D ngunit saklaw ng UnitedHealthcare® Connected™ para sa MyCare Ohio (Plano na Medicare-Medicaid). Wala kang anumang co-pay para sa mga gamot na saklaw ng aming plano na hindi kabilang sa Part D.

Mangyaring tandaan na maaaring mabago ang aming listahan ng mga gamot na nangangailangan ng paunang pahintulot, mga eksepsyon sa pormularyo o mga pagpapasya sa saklaw.

Magsumite ng Paunang Pahintulot ng Botika. Kahilingan para sa Eksepsyon sa Pormularyo o Pagpapasya sa Saklaw sa OptumRx.

Magsumite sa elektronikong paraan ng Kahilingan para sa Paunang Pahintulot ng Botika, Eksepsyon sa Pormularyo o Pagpapasya sa Saklaw sa OptumRx.

Mga Apela

Sino ang maaaring maghain ng Apela?

Maaaring ihain ang isang apela ng sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng apela.
  • Maaaring maghain ang iba pa para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal upang kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng apela para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa iyong planong pangkalusugan ang iyong pangalan, numero sa Medicare at isang pahayag, na humihirang sa isang tao bilang iyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng apela mula sa iyong planong pangkalusugan hinggil sa pagkakait o pagpapatigil sa mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
    • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong apela.
      • Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).
    • Mangyaring sumangguni sa proseso ng mga Apela at Daing ng iyong plano ng Saklaw ng Dokumento o ang handbook ng miyembro ng iyong plano.

Ano ang isang Apela?

Ang isang apela ay isang uri ng reklamo na ginagawa mo kapag gusto mong muling isaalang-alang ang desisyon (pagpapasya) na nagawa tungkol sa isang serbisyo, o ang halagang babayaran ng iyong planong pangkalusugan para sa serbisyo o ang halaga na dapat mong bayaran para sa serbisyo.

Kailan maaaring ihain ang isang Apela?

Maaari kang maghain ng apela sa loob ng siyamnapung (90) araw sa kalendaryo mula sa petsa ng abiso ng unang pagpapasya sa saklaw. Halimbawa, maaari kayong maghain ng apela para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan:

  • tumatanggi ang iyong planong pangkalusugan na saklawin o bayaran ang mga serbisyong sa palagay mo ay dapat saklawin ng iyong planong pangkalusugan.
  • tumatanggi ang iyong planong pangkalusugan o ang isa sa Mga Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo na magbigay sa iyo ng serbisyo na sa palagay mo ay dapat na saklawin.
  • binabawasan o pinuputol ng iyong planong pangkalusugan o ng isa sa mga Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo ang mga serbisyong tinatanggap mo.
  • Kung sa palagay mo ay masyadong maagang tinatapos ng iyong planong pangkalusugan ang saklaw mo.

Tandaan: Maaaring mapahaba ang siyamnapung (90) araw na limitasyon kung may mabuting dahilan. Isama sa iyong nakasulat na kahilingan ang dahilan kung bakit hindi ka nakapaghain sa loob ng siyamnapung (90) araw na palugit.

Kung ikaw ay umaapela dahil sinabi sa iyong babawasan o ititigil na ang isang serbisyong natatanggap mo, mayroon kang mas maikling palugit para umapela kung gusto mong ipagpatuloy namin ang pagsaklaw sa serbisyong iyon habang pinoproseso ang apela.   Para sa higit pang impormasyon, mangyaring tingnan ang iyong Handbook ng Miyembro

Kadalasan, dapat mong ihain ang iyong apela sa Planong Pangkalusugan.  Subalit, kung ang problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay na pangunahing saklaw ng Medicaid o ng parehong Medicare at Medicaid, maaari kang humiling ng Pagdinig ng Estado na inihahain sa Kagawaran ng Mga Pagdinig ng Estado.    

Para maghain ng Pagdinig ng Estado, dapat mo itong hilingin sa loob ng 90 (na) araw sa kalendaryo pagkatanggap ng abiso tungkol sa iyong mga karapatan sa Pagdinig ng Estado. Magsisimula ang 90 (na) mga araw sa kalendaryo pagkatapos ng petsa ng pagpapadala sa abiso.  Kung mayroong kang magandang dahilan kung bakit ka nahuli sa paghahain, maaari kang bigyan ng mas mahabang palugit ng Kagawaran ng Mga Pagdinig ng Estadoo.

Para sa higit pang impormasyon hinggil sa Mga Pagdinig ng Estado, mangyaring tingnan ang iyong Handbook ng Miyembro 

Saan maaaring ihain ang Apela?

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagtawag sa amin sa 1-877-542-9236 (TTY 711) 8 a.m. hanggang 8 p.m. sa lokal na oras, Lunes hanggang Biyernes (magagamit ang voicemail 24 na oras kada araw/7 araw sa bawat linggo) direktang pagsulat sa amin, pagtawag sa amin o pagsusumite ng form sa elektronikong paraan gamit ang fax.

Paano ako Magsisimula ng Apela?

Upang masimulan ang iyong apela, ikaw, ang iyong doktor o ibang provider, o ang iyong kinatawan ay dapat makipag-ugnayan sa amin. Matatawagan mo kami sa 1-877-542-9236 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, Lunes – Biyernes.

Maaari mong isumite ang kahilingan sa sumusunod na address:

Mga Apela sa Part D:

Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Mga Karaniwang Apela sa Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Karaniwang Fax: 1-877-960-8235

Mga Apela sa Part C:

Sumulat sa amin sa sumusunod na address:
Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Pinabilis na Fax: 801-994-1349
Karaniwang Fax: 801-994-1082

Bakit maghahain ng Apela?

Maaari mong gamitin ang paraan ng apela kapag gusto mong muling isaalang-alang ang isang desisyon (pagpapasya ng organisasyon) na ginawa tungkol sa isang serbisyo o sa halagang binabayaran ng iyong planong pangkalusugan para sa isang serbisyo.

Mabibilis na Pasya/Pinabilis na Apela

Mayroon kayong karapatang humiling at tumanggap ng mga pinabilis na pasya na nakakaapekto sa inyong medikal na panggagamot sa "Sensitibo sa Oras" na mga sitwasyon. Ang isang Sensitibo sa Oras na sitwasyon ay isang sitwasyon kung saan ang pag-aantay na isagawa ang pasya sa loob ng nakatakdang panahon ng karaniwang proseso ng pagpapasya ay maaaring malalang maglagay sa panganib sa:

  • inyong buhay o kalusugan, o
  • inyong kakayahang makakuhang muli ng maximum na pagpapagana.

Kung magdedesisyon ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage o ang iyong Provider ng Pangunahing Pangangalaga, batay sa mga medikal na pamantayan, na Sensitibo sa Oras ang iyong sitwasyon o kung tumawag o sumulat ang sinumang doktor para suportahan ang iyong kahilingan para sa isang pinabilis na pagrerepaso, magbibigay ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage ng mabilis na desisyon sa lalong madaling panahon, ngunit hindi lalagpas sa pitumpu't dalawang (72) oras at 14 (na) araw sa kalendaryo, kung gagamit ng karagdagang panahon, pagkatapos matanggap ang kahilingan.

Pagpapasya sa Saklaw

Paghiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw)

Ang proseso para sa mga desisyon sa saklaw at paggawa ng mga apela ay nalalapat sa mga problema na nauugnay sa iyong mga pakinabang at saklaw para sa mga inireresetang gamot, kabilang ang mga problemang kaugnay ng pagbabayad. Ito ang proseso na gagamitin mo para sa mga isyu gaya ng kung saklaw ba ang gamot o hindi at ang paraan kung paano nasasaklaw ang gamot.

Ang unang desisyon sa saklaw tungkol sa iyong mga gamot sa Part D ay tinatawag na "pagpapasya sa saklaw", o sa madaling salita, "desisyon sa saklaw." Ang desisyon sa saklaw ay isang desisyong ginagawa namin tungkol sa iyong mga pakinabang at saklaw o tungkol sa halaga na babayaran namin para sa iyong mga inireresetang gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa saklaw para sa iyo sa tuwing nagpapasya kami kung ano ang sasaklawin para sa iyo at kung magkano ang babayaran namin. Sa ilang mga sitwasyon, maaari naming pagpasyahan na hindi sinasaklaw o hindi na sasaklawin ng Medicare ang isang gamot para sa iyo. Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa saklaw na ito, maaari kang gumawa ng apela.

Mga kinakailangan at limitasyon sa gamot

Para sa ilang partikular na inireresetang gamot, pinaghihigpitan sa mga espesyal na panuntunan kung paano at kung kailan sinasaklaw ng plano ang mga ito. Ang mga panuntunang ito ay binuo ng isang pangkat ng mga doktor at parmasista para tulungan ang aming mga miyembro na magamit ang mga gamot sa mga pinakamabisang pamamaraan. Nakakatulong din ang mga espesyal na panuntunang ito na kontrolin ang pangkalahatang mga gastos sa gamot, na nagpapanatili ng iyong mga saklaw sa gamot sa abot-kayang halaga. Maaaring may mga karagdagang kinakailangan o limitasyon sa ilang sinasaklaw na gamot na nakakatulong sa pagtiyak ng ligtas, epektibo at abot-kayang paggamit sa gamot. May ilang mga gamot na maaaring mangailangan ng pagpapasya sa saklaw para patunayan kung saklaw ang mga ito ng plano na Medicare Part D. Ang proseso ng pagpapasya sa saklaw ay nagbibigay-daan sa iyo o sa iyong tagapagreseta na humiling ng pagsaklaw sa mga gamot na may karagdagang hinihingi o humingi ng mga eksepsyon sa iyong mga pakinabang.

Maaari mong malaman kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon sa iyong gamot sa pamamagitan ng paghahanap sa mga daglat sa tabi ng mga pangalan ng gamot sa listahan ng gamot ng plano. Para makita ang listahan ng gamot ng plano, pumunta sa Look Up Page na 'Maghanap ng Gamot' at i-download ang pormularyo ng iyong plano.

Ang ilang gamot na saklaw ng plano na Medicare Part D ay may "limitadong access" sa mga botikang nasa network dahil:

  • Sinabi ng FDA na ilang partikular na pasilidad o doktor lang ang maaaring magbigay ng naturang gamot
  • Maaaring kailangan ng karagdagang pag-iingat, koordinasyon ng provider o edukasyon ng pasyente para sa mga gamot na ito na hindi magagawa sa botikang nasa network

Mga kinakailangan at limitasyon na nalalapat sa pagtitinda nang tingi at serbisyo sa koreo. Maaaring kabilang sa mga ito ang:

Paunang Pagpapahintulot (PA)

Hinihiling ng plano mula sa iyo o sa iyong doktor na kumuha ng paunang pagpapahintulot para sa ilang partikular na gamot. Ibig sabihin nito, kailangan ng plano ng higit pang impormasyon mula sa iyong doktor para masiguro na ginagamit nang tama ang gamot para sa medikal na kondisyong saklaw ng Medicare. Kapag hindi ka kumuha ng pahintulot, maaaring hindi saklawin ng plano ang gamot.

Limitasyon sa Bilang (QL)

Sasaklawin lamang ng plano ang partikular na bilang ng gamot na ito para sa isang co-pay o sa loob ng partikular na bilang ng mga araw. Maaaring nagtakda ng mga limitasyong ito para masiguro ang ligtas at epektibong paggamit ng gamot. Kung magrereseta ang iyong doktor nang mahigit sa bilang na ito o kung sa palagay niya ay hindi naaangkop ang naturang limitasyon para sa iyong sitwasyon, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang karagdagang bilang.

Step Therapy (ST)

May mga epektibo at mas murang gamot na katulad ng gamot na ito para sa parehong medikal na kondisyon. Maaaring hilingin sa iyo na subukan ang isa o higit pa sa ibang mga gamot na ito bago saklawin ng plano ang iyong gamot. Kung nasubukan mo na ang ibang mga gamot o kung sa palagay ng iyong doktor ay hindi naaangkop sa iyo ang mga ito, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang gamot na ito.

Pagpapasya sa Saklaw ng Medicare Part B o Medicare Part D (B/D)

Depende sa kung paano ginagamit ang gamot na ito, maaari itong saklawin ng Medicare Part B (doktor at pang-outpatient na pangangalaga sa kalusugan) o Medicare Part D (mga inireresetang gamot). Maaaring kailanganin ng doktor na magbigay sa plano ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano gagamitin ang gamot na ito para matiyak na wasto itong masasaklaw ng Medicare.

TANDAAN: Kapag hindi ka muna kukuha ng pag-apruba mula sa plano para sa gamot na may kinakailangan o limitasyon bago gamitin ito, maaaring ikaw ang kailangang sumagot sa pagbabayad sa kabuuang halaga ng gamot.

BILANG KARAGDAGAN SA NABANGGIT SA ITAAS, MAAARI MONG HILINGIN SA PLANO NA MAGBIGAY NG MGA SUMUSUNOD NA EKSEPSYON SA MGA PANUNTUNAN SA SAKLAW NG PLANO

Maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon sa mga panuntunan sa saklaw. Mayroong ilang uri ng mga eksepsyon na maaari mong hilingin sa plano.

Mga Eksepsyon sa Pormularyo

  • Maaari mong hilingin sa plano na saklawin ang iyong gamot kahit na wala ito sa listahan ng gamot ng plano (pormularyo). Kung maaaprubahan ang eksepsyon sa pormularyo, ilalapat ang co-pay ng hindi piniling tatak.

Mga Eksepsyon sa Pagbabahagi ng Gastos

  • Kung sa palagay mo ay masyadong mataas ang tier sa pagbabahagi ng gastos na kinabibilangan ng iyong gamot, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na magbigay ng eksepsyon sa tier sa pagbabahagi ng gastos para mas mababa ang bayaran mo para dito.
  • May mga gamot sa ilan sa aming mga tier sa pagbabahagi ng gastos ng hindi karapat-dapat para sa ganitong uri ng eksepsyon. Halimbawa, kapag pinayagan namin ang iyong hiling na saklawin ang gamot na wala sa Listahan ng Gamot ng plano, hindi namin mapapababa ang halaga ng pagbabahagi ng gastos para sa gamot na ito. Bilang karagdagan dito:
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Mga Espesyal na Gamot.
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Piniling Generic na Gamot.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi magagamit para sa mga branded na gamot sa mas mataas na mga tier kung hihingi ka ng eksepsyon para sa pagbawas sa isang tier na hindi naglalaman ng mga branded na gamot na ginagamit para sa iyong kondisyon.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi available para sa mga biolohikal (iniiniksyon) na gamot kung hihingi ka ng eksepsyon para mapababa sa tier na walang ibang biolohikal (iniiniksyon) na mga gamot.
    • Maaari lang payagan ang mga eksepsyon sa tier kung may mga alternatibo sa mas mababang mga tier para gamutin ang parehong kondisyon na pinaggagamitan ng iyong gamot.

Karaniwan na pahihintulutan lang ng plano ang iyong kahilingan para sa isang eksepsyon kung ang alternatibong mga gamot na kabilang sa pormularyo ng plano, ang gamot sa mas mababang tier o ang karagdagang mga paghihigpit sa paggamit ay hindi magiging kasing-bisa sa paggamot ng iyong kondisyon at/o maaaring magdulot sa iyo ng mga masamang medikal na epekto.

Ang eksepsyon ay isang uri ng desisyon sa saklaw. Katulad ng ibang mga uri ng mga desisyon sa saklaw, kapag tinanggihan namin ang iyong hiling para sa eksepsyon, maaari kang umapela sa aming desisyon.

Paano humiling ng pagpapasya sa saklaw (kabilang ang mga eksepsyon sa pakinabang)

Tawagan ang numero ng Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare para humiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw). Kapag humihiling ng eksepsyon sa pormularyo o sa tier o hinihiling sa planong saklawin ang karagdagang bilang ng gamot na may limitasyon ng dami o hinihiling sa plano na isantabi ang kinakailangang step therapy, kailangan ang isang pahayag mula sa iyong doktor na sumusuporta sa iyong hiling. Kadalasan, gagawin ang desisyon sa saklaw sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang hiling o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor (kung kinakailangan).

Maaari kang humiling ng pinabilis na (mabilis) desisyon sa saklaw kung ikaw o ang iyong doktor ay naniniwala na maaaring lubhang makasama sa iyong kalusugan ang paghihintay nang hanggang 72 (na) oras para sa desisyon. Kapag pinayagan ang iyong hiling sa pagpapabilis, kailangan naming magbigay ng desisyon nang hindi lalagpas sa 24 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang iyong kahilingan o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor na nag-aatas nito.

Kung ikaw ay isang nagpapatuloy na miyembro ng plano, maaaring mapansin mo na ang gamot sa pormularyo na kasalukuyan mong iniinom o ginagamit ay wala sa 2020 pormularyo o mayroon itong limitasyon sa pagbabahagi ng gastos o saklaw sa paparating na taon.

Kung apektado ka ng pagbabago sa saklaw sa gamot, maaari kang:

  • Makipagtulungan sa iyong doktor (o ibang tagapagreseta) at hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para saklawin ang gamot. Kung maaaprubahan namin ang iyong hiling, matatanggap mo ang iyong gamot sa simula ng bagong taon ng plano.
  • Humanap ng ibang gamot na sinasaklaw namin. Maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer para hingin ang listahan ng mga saklaw na gamot na gumagamot sa parehong medikal na kondisyon. Dapat mong talakayin ang listahang ito sa iyong doktor, na makakapagsabi sa iyo kung aling mga gamot ang maaaring mabisa para sa iyo.

May ilang mga sitwasyon kung saan sasaklawin namin ang isang beses na pansamantalang supply. Sa panahon na nakakakuha ka ng pansamatalang supply ng gamot, dapat kang makipag-usap sa iyong doktor para pagpasyahan kung ano ang gagawin kapag naubos na ang iyong pansamantalang supply. Maaari kang lumipat sa ibang gamot na saklaw ng plano o maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para sa iyo at saklawin ang iyong kasalukuyang gamot. Para maumpisahan ang kahilingan para sa pagpapasya sa saklaw, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Kailangang nakahanda ang sumusunod na impormasyon kapag tatawag ka:

  • Pangalan ng miyembro
  • Petsa ng kapanganakan ng miyembro
  • Numero ng ID ng Miyembro ng Medicare Part D
  • Pangalan ng gamot
  • Numero ng telepono ng doktor
  • Numero ng fax ng doktor (kung mayroon)

Maaari ka ring humiling ng desisyon sa saklaw/eksepsyon sa pamamagitan ng pag-log in sa www.optumrx.com at pagsusumite ng kahilingan. Kung ikaw ay bago pa lang na gagamit ng www.optumrx.com, kailangan mong magparehistro bago ka maka-access sa tool sa paghingi ng Paunang Pahintulot. Kapag nakarehistro ka na, makikita mo ang tool para sa Paunang Pahintulot sa ilalim ng Menu ng mga Tool para sa Kalusugan. Kapag naisumite na ang iyong kahilingan, susubukan naming makipag-ugnayan sa iyong tagapagreseta para makakuha ng sumusuportang pahayag at/o karagdagang impormasyong pangklinika na kinakailangan upang makagawa ng desisyon.

I-download ang form na ito upang humiling ng eksepsyon:

  • Form ng Kahilingan sa Pagpapasya sa Saklaw sa Part D ng Medicare (PDF)(54.6 KB) – para sa paggamit ng mga miyembro at provider
  • Ito ay isang CMS na modelo na form ng kahilingan sa eksepsyon at paunang pahintulot na partikular na ginawa para gamitin ng lahat ng doktor na nagrereseta o mga miyembro ng Medicare Part D. Maaari mong gamitin ang form na ito o ang Form ng Kahilingan sa Paunang Pahintulot na nakalista sa ibaba.

Upang hingin sa iyong doktor na gumawa ng kahilingan

Maaaring kontakin ng iyong doktor o provider ang UnitedHealthcare sa 1-800-711-4555 para sa departamento ng Paunang Pahintulot na magsumite ng isang kahilingan, o mag-fax nang toll-free sa 1-844-403-1028. Ipapaalam sa iyo ang desisyon ng plano sa iyong kahilingan para sa eksepsyon sa pamamagitan ng telepono o koreo. Dagdag dito, aabisuhan ang nag-umpisa ng kahilingan sa pamamagitan ng telepono o fax.

Maaari ring humingi ang iyong doktor ng desisyon sa saklaw ng seguro sa pamamagitan ng pagpunta sa www.professionals.optumrx.com.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng desisyon sa saklaw, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Mangyaring sumangguni sa proseso ng Mga Apela at Daing ng iyong plano na makikita sa Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Tandaan: Ang mga kasalukuyang miyembro ng plano na nakakumpleto na sa proseso ng pagpapasya sa saklaw para sa kanilang mga gamot sa 2020 ay maaaring hindi na kailanganing kumpletuhin ulit ang prosesong ito.

Ano ang mangyayari kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan?

Kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan, magpapadala kami sa iyo ng nakasulat na tugon na nagpapaliwanag sa mga dahilan ng pagkakait. Kapag hindi ibinigay sa iyo sa unang desisyon ang lahat ng hiniling mo, may karapatan kang iapela ang desisyon. Tingnan kung Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Paano humirang ng kinatawan para tulungan ka sa pagpapasya sa saklaw o isang apela.

Ang kinatawan ay maaaring permanente, gaya ng Power of Attorney, o maaaring isang taong pinangalanan ninyo upang tulungan lang kayo sa panahon ng kaso ng pagpapasya sa saklaw. Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).

Dapat kayong lumagda pareho ng taong pinangalanan mo bilang awtorisadong kinatawan sa form para sa kinatawan.

Para sa mga Pagpapasya sa Saklaw

Departamento ng Paunang Pahintulot ng OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para sa mga Apela

Departamento ng mga Apela at Daing sa Medicare Part D
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294

Kung tatawag para sa iyo ang iyong nagreresetang doktor, hindi na kailangan ng form para sa kinatawan.

Paghahain ng apela

Kung gumawa kami ng pasya sa coverage at hindi ka nasisiyahan sa pasyang ito, maaari mong "i-apela" ang pasya. Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa aming suriin at baguhin ang isang pasya sa saklaw na aming ginawa.

Kapag naghain ka ng apela, rerepasuhin namin ang desisyon sa saklaw na ginawa namin para suriin kung sinunod namin nang maayos ang lahat ng panuntunan. Pangangasiwaan ang iyong apela ng mga tagarepaso na iba sa mga orihinal na nagbigay ng hindi pabor na desisyon. Kapag nakumpleto na namin ang pagrerepaso, ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon.

Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.
Apela na Antas 1 - Maaari mong hilingin sa amin na repasuhin ang hindi pabor na desisyon sa saklaw na ibinigay namin sa iyo, kahit na may bahagi lang sa aming desisyon na hindi mo hiniling. Ang isang apela sa plano tungkol sa gamot sa Medicare Part D ay tinatawag ding "muling pagpapasya" ng plano.

Apela na Antas 2 – Kung nirepaso namin ang iyong apela sa "Apela na Antas 1" at hindi kami nagdesisyon ng pabor sa iyo, mayroon kang karapatang umapela sa Hiwalay na Entitad sa Pagsusuri (Independent Review Entity o IRE).

Kapag natanggap namin ang iyong kahilingan na repasuhin ang hindi pabor na pagpapasya sa saklaw, ibibigay namin ang kahilingan sa mga tao sa aming organisasyon na walang kinalaman sa paggawa ng naunang pasya. Makakatulong ito sa pagtiyak na mabibigyan namin ang iyong kahilingan ng panibagong pagsusuri.

Para maghain ng apela:

  • Sumulat para ilarawan ang iyong apela, at ilakip ang anumang dokumento na maaaring makatulong sa pagsaliksik ng iyong kaso. Ibigay ang iyong pangalan, ang iyong numero ng pagkakakilanlan bilang miyembro, ang iyong petsa ng kapanganakan, at ang gamot na iyong kailangan. Maaari ka ring humiling ng apela sa pamamagitan ng pag-download at pagpapadala sa koreo ng Form ng Kahilingan para sa Muling Pagpapasya (PDF)(66.8 KB) o sa pamamagitan ng ligtas na email.

Ipadala ang sulat o ang Form ng Kahilingan ng Muling Pagpapasya sa

Mga Apela sa Part D:
Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Mga Karaniwang Apela sa Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Karaniwang Fax: 877-960-8235

Mga Apela sa Part C:
Mga Daing at Medikal (Hindi Tungkol sa Gamot) na mga Apela:

Sumulat sa amin sa sumusunod na address:

Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Pinabilis na Fax: 801-994-1349
Karaniwang Fax: 801-994-1082

  • Dapat mong ipadala sa koreo ang iyong sulat sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagbibigay ng hindi pabor na pagpapasya o sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagkakait sa kahilingan na i-reimburse ang iyong gastos. Kapag hindi ka nakahabol sa 60 araw na palugit, maaari ka pa ring maghain ng apela kung magbibigay ka ng katanggap-tanggap na dahilan kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.
  • Tandaan: Kapag humihiling ka ng pinabilis (mabilis) na apela, maaari ka ring tumawag sa UnitedHealthcare.
  • Titingnan ng Departamento ng mga Apela at Daing ng Medicare Part D ang iyong kaso at magbibigay ito ng nakasulat na kasagutan sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo pagkatanggap ng iyong kahilingan. Makakatanggap ka ng sulat na may detalyadong impormasyon tungkol sa pagkakait ng saklaw.
  • Makikita rin sa sulat na nagsasaad ng hindi pabor na desisyon sa saklaw ang impormasyon tungkol sa paghahain ng Antas 1 na Apela.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng apela, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Sino ang maaaring maghain ng iyong apela sa pagpapasya sa saklaw?
Kapag inaapela mo ang isang desisyon sa saklaw tungkol sa gamot sa Medicare Part D, ikaw, ang iyong awtorisadong kinatawan, o ang tagapagreseta (o kanyang empleyado) ay maaaring maghain ng kahilingan para sa karaniwang apela o kahilingan para sa mabilis na apela.

Kailan mo dapat ihain ang iyong apela?
Dapat mong ihain ang iyong kahilingan para sa apela sa loob ng 60 (na) araw sa kalendaryo mula sa petsang nakasaad sa abiso ng aming naunang pagpapasya. Maaari ka naming bigyan na karagdagang panahon kung may katanggap-tanggap na dahilan ka kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.

Kailan namin gagawan ng desisyon ang iyong apela?

Para sa karaniwang desisyon hinggil sa pag-reimburse sa gamot sa Medicare Part D na binayaran at natanggap mo na at para sa mga kahilingan na repasuhin ang karaniwang apela para sa mga gamot na hindi mo pa natanggap:

Ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo pagkatanggap sa kahilingan para sa apela. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2 (Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri).

Para sa mabilis na desisyon tungkol sa gamot sa Medicare Part D na hindi mo pa natanggap.

Ibibigay namin sa iyo ang ang aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang kahilingan para sa apela. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2.

Susunod na mga hakbang kapag "hindi" ang sagot ng plano

Kung humiling ka para sa mga gamot sa Medicare Part D o ng bayad para sa mga gamot sa Medicare Part D at hindi kami ganap na naging pabor sa iyo sa Antas 1 na Apela, maaari kang maghain ng apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (Apela na Antas 2).

Kung pipilin mong umapela, dapat mong ipadala ang kahilingan para sa apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (IRE). Sasabihin sa iyo sa desisyon na matatanggap mo mula sa plano (Apela na Antas 1) kung paano maghain ng apela at kung sino ang maaaring maghain ng apela at kailan ito dapat maihain. Dapat mong ihain ang iyong apela sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa sa sulat na natanggap mo.

Para makakuha ng kabuuang bilang ng mga daing, apela at eksepsyon ng plano, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Available kapag hiniling ang mga sumusunod na impormasyon tungkol sa iyong Pakinabang sa Gamot sa Medicare Part D:

  • Impormasyon sa mga pamamaraan na ginagamit para makontrol ang paggamit ng mga serbisyo at gastos.
  • Impormasyon sa bilang at paglutas sa kabuuan ng mga apela at mga daing sa kalidad ng pangangalaga na inihain ng mga nakalista sa plano.
  • Isang buod ng paraan ng pagbabayad na ginagamit para sa mga doktor at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.
  • Isang paglalarawan sa aming pinansyal na kondisyon, na may buod ng pinakahuling na-audit na pahayag.

Mga patakaran at pamamaraan sa pagtiyak ng kalidad

Ang programa sa Pamamahala sa Paggamit/Pagtiyak ng Kalidad (UM/QA) ay nadisenyo para tumulong na masiguro ang ligtas at naaangkop na paggamit sa mga inireresetang gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D. Nakatuon ang programang ito sa pagpapababa sa masasamang insidenteng dulot ng gamot at mga interaksyon ng gamot, pinakamabuting paggamit sa gamot, at pagbibigay ng mga insentibo para bumaba ang mga gastos kapag medikal na naaangkop. Iniaalok ng UnitedHealthcare ang programang UM/QA nang walang dagdag na gastos para sa mga miyembro nito at kanilang mga provider.

Pamamahala sa paggamit

Isinasama ng programang UM/QA ang mga tool sa pamamahala ng paggamit para hikayatin ang naaangkop at sulit sa presyo na paggamit ng mga inireresetang gamot ng Medicare Part D. Maaaring kasama sa mga tool na ito ang, ngunit hindi limitado sa: paunang pahintulot, mga edit sa klinika, limitasyon sa dami at step therapy.

Pagtiyak ng kalidad

Bilang bahagi ng programang UM/QA, ang lahat ng mga reseta ay sinasala ng mga sistemang pagrerepaso sa paggamit sa gamot na ginawa para tuklasin at tugunan ang sumusunod na isyung klinikal:

  • Mga interaksyon ng gamot na makabuluhan sa klinika
  • Therapeutic duplication
  • Hindi naaangkop o maling terapiya ng gamot
  • Mga nakakasamang epekto ng gamot na partikular sa pasyente
  • Sobrang paggamit at hindi nasulit na paggamit
  • Pag-abuso o maling paggamit

Tumutulong ang programang UM/QA na masiguro na ang pagrerepaso sa iniresetang terapiya ay isinasagawa bago ibigay ang bawat reseta. Ipinatutupad itong mga pagrerepaso ng magkakasabay na gamot bilang mga edit sa klinika sa mismong bilihan o mismong pinagdadalhan nito.

Dagdag dito, ang mga pagbabalik-tanaw na pagrerepaso sa paggamit sa gamot ay tumutukoy sa hindi naaangkop o hindi medikal na kinakailangang pangangalaga. Nagsasagawa kami ng nagpapatuloy na pana-panahong pagrerepaso sa mga datos ng mga claim para masuri ang mga sistema ng pagrereseta at paggamit sa gamot na maaaring magmungkahi ng posibleng hindi naaangkop na paggamit.

Mga Daing

Sino ang maaaring maghain ng Daing?

Maaaring maghain ng daing ang sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng daing.
  • Maaaring ihain ng iba pa ang daing para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal na kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng daing para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
  • Ibigay sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong pangalan, inyong numero ng Medicare at isang salaysay, na nagtatalaga ng indibidwal bilang ang inyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng daing mula sa iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage hinggil sa pagkakait o pagpapatigil sa mga serbisyong medikal."
  • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
  • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.

Ano ang isang Daing?

Ang daing ay isang uri ng reklamo na ginagawa mo kung mayroon kang reklamo o problema na hindi nauugnay sa pagbabayad o mga serbisyo ng iyong planong pangkalusugan o isang Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo. Halimbawa, maghahain kayo ng daing: kung mayroon kayong problema sa mga bagay gaya ng kalidad ng inyong pangangalaga sa panahon ng pananatili sa opsital; nararamdaman ninyong hinihikayat kayong umalis sa inyong plano; mga oras ng pag-aantay sa telepono, sa isang botika ng network, sa silid ng pag-aantay, o sa silid ng eksaminasyon; nag-aantay nang masyadong matagal upang mapunan ang mga reseta; ang paraan ng pagkilos ng inyong mga doktor, network pharmacist o iba pa; hindi nakausap ang isang tao sa pamamagitan ng telepono o makuha ang impormasyong inyong kinakailangan; o kakulangan sa kalinisan o ang kundisyon ng tanggapan ng doktor.

Kailan maaaring ihain ang isang Daing?

Dapat maihain ang mga reklamo na kaugnay ng Part D sa loob ng 90 (na) araw sa kalendaryo pagkatapos mong maranasan ang problema na gusto mong ireklamo. Ang mga reklamo tungkol sa iba pang Isyu sa Medicare o Medicaid ay dapat maisagawa sa loob ng 90 (na) araw sa kalendaryo pagkatapos mong maranasan ang problema na gusto mong ireklamo. Hangga't maaari, sasagutin ka namin kaagad. Kung kinakailangan naming sumagot kaagad dahil sa kundisyon ng iyong kalusugan, gagawin namin iyon. Ang mga reklamo tungkol sa pag-access sa pangangalaga ay sinasagot sa loob ng 2 (na) araw ng negosyo.

Pinabilis na Daing

Mayroon kang karapatang humiling ng pinabilis na daing kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na magkaroon ng karagdagang panahon sa iyong kahilingan para sa pagpapasya ng organisasyon o muling pagsasalang-alang, o sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na iproseso ang iyong kahilingan para sa pinabilis na muling pagsasaalang-alang bilang isang karaniwang kahilingan. Sa ganitong mga kaso, tutugunan ng planong pangkalusugan ang iyong daing sa loob ng dalawampu't-apat (24) na oras mula nang matanggap ito.

Saan maaaring ihain ang Daing?

Tawagan ang mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-877-542-9236 (TTY 711) 8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, Lunes hanggang Biyernes (magagamit ang voicemail 24 (na) oras kada araw/7 araw sa isang linggo). O maaari kang sumulat sa amin sa:

Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

Pinabilis na Fax: 801-994-1349
Karaniwang Fax: 801-994-1082

Bakit maghahain ng Daing?

Hinihikayat kang gamitin ang pamamaraan ng daing kapag mayroon kang anumang uri ng reklamo (maliban sa apela) sa iyong planong pangkalusugan o sa isang Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo, lalo na kung nagreresulta ang mga naturang reklamo mula sa maling impormasyon, hindi pagkakaunawaan o kakulangan ng impormasyon.

Daing, Mga Pagpapasya sa Saklaw at Mga Apela

Paghahain ng daing (paggawa ng reklamo) tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Ang daing ay isang reklamo na bukod pa sa isang reklamong may kaugnay na paghiling ng pagpapasya sa saklaw. Ginagamit lang ang proseso ng reklamo para sa ilang partikular na uri ng mga problema. Kabilang dito ang mga problema na nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, at ang serbisyo sa customer na natatanggap mo. Hindi kasama sa mga daing ang mga problema na nauugnay sa pag-apruba o pagbabayad para sa mga gamot sa Medicare Part D.

Kabilang sa ilang uri ng mga problema na maaaring humantong sa paghahain ng daing ang:

  • Mga isyu tungkol sa serbisyong natanggap mo mula sa Serbisyo sa Customer.
  • Kung pakiramdam mo ay hinihikayat kang umalis (umalis sa pagkaka-enroll) sa plano.
  • Kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi ka bigyan ng "mabilis" na desisyon o "mabilis" na apela.
  • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng desisyon sa loob ng pinapairal na palugit na panahon.
  • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng mga kinakailangang abiso.
  • Sa palagay mo ay mahirap maunawaan ang aming mga abiso at iba pang nakasulat na materyal.
  • Matagal na pinaghihintay bago maibigay ang mga reseta.
  • Magaspang na pag-uugali ng mga parmasista ng network o ibang mga tauhan.
  • Hindi namin ipinapasa ang iyong kaso sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri kung hindi kami makapagbibigay sa iyo ng desisyon sa takdang oras.

Kung mayroon ka ng alinman sa mga problemang ito at gusto mong magreklamo, tinatawag itong "paghahain ng daing."

Sino ang maaaring maghain ng daing

Ikaw o ang sinuman na iyong papangalanan ay maaaring maghain ng daing. Ang taong pangangalanan mo ang iyong magiging "kinatawan," Maaari mong pangalanan ang isang kamag-anak, kaibigan, abogado, tagapagsulong, doktor o ang kahit na sino para kumilos para sa iyo. May ibang tao na maaaring nabigyan na ng awtoridad ng Korte o alinsunod sa batas ng Estado na kumilos para sa iyo.

Kung gusto mong kumilos para sa iyo ang isang tao na hindi pa nabigyan ng awtoridad ng Korte o sa ilalim ng batas ng Estado, ikaw at ang taong iyon ay dapat lumagda at maglagay ng petsa sa isang pahayag na nagkakaloob sa naturang taong ng legal na pahintulot upang maging kinatawan mo. Para malaman kung paano magpangalan ng iyong kinatawan, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare®.

Paghahain ng daing sa aming plano
Ang proseso sa paggawa ng reklamo ay iba sa proseso para sa mga desisyon sa saklaw at apela. Kung mayroon kang reklamo, ikaw o ang iyong kinatawan ay maaaring tumawag sa numero ng telepono para sa mga Daing sa Medicare Part D (para sa mga reklamo tungkol sa mga gamot sa Medicare Part D) na nakalista sa likod ng iyong ID card para sa miyembro. Susubukan naming lutasin ang iyong reklamo sa telepono.

Kung ayaw mong tumawag (o kung tumawag ka ngunit hindi ka kuntento), maaari mong isulat ang iyong reklamo at ipadala ito sa amin.

Magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa isang Daing sa Part C at D:

Sumulat sa amin sa sumusunod na address:

Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Pinabilis na Fax: 801-994-1349
Karaniwang Fax: 801-994-1082

Kung humihiling ka ng nakasulat na kasagutan, maghain ng nakasulat na daing, o kung ang iyong reklamo ay nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, magpapadala kami ng nakasulat na kasagutan.

Kung gumagawa ka ng reklamo dahil tinanggihan namin ang iyong kahilingan para sa isang "mabilis na desisyon sa saklaw" o "mabilis na apela," awtomatiko naming ibibigay sa iyo ang "mabilis" na reklamo. Kung mayroon kang “mabilis” na reklamo, ibig sabihin nito ay magbibigay kami sa iyo ng sagot sa loob ng 24 (na) oras.

  1. Maaari kang magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa Mabilis na Daing sa

    Sumulat sa amin sa sumusunod na address:
    Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
    Paunawa: Complaint and Appeals Department:
    P.O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131 0364

  2. Maaari mong i-fax ang iyong nakasulat na pinabilis na kahilingan nang toll-free sa 1-801-994-1349; o
  3. Maaari kang makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare para maghain ng pinabilis na Daing.

Pakitiyak na isasama ang mga salitang "mabilis", "pinabilis" o "24 na oras na pagrerepaso" sa iyong kahilingan.

Kung ikaw man ay tatawag o susulat, dapat kang makipag-ugnayan kaagad sa Serbisyo sa Customer. Dapat maihain ang mga reklamo na kaugnay ng Part D sa loob ng 90 (na) araw sa kalendaryo pagkatapos mong maranasan ang problema na gusto mong ireklamo. Ang mga reklamo tungkol sa anupamang isyu sa Medicare o Medicaid ay dapat maisagawa sa loob ng 90 (na) araw sa kalendaryo pagkatapos mong maranasan ang problema na gusto mong ireklamo. Hangga't maaari, sasagutin ka namin kaagad. Kung kinakailangan naming sumagot kaagad dahil sa kundisyon ng iyong kalusugan, gagawin namin iyon. Karamihan sa mga reklamo ay nasasagot sa 30 (na) araw sa kalendaryo.

Mangyaring sumangguni sa proseso ng mga Apela at Daing ng iyong plano: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa Dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Dapat na sumunod ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare sa mahihigpit na panuntunan para sa kung paano kilalanin, subaybayan, lutasin at i-ulat ng mga ito ang lahat ng apela at daing.

Mga Apela

Maaaring ihain ang isang apela ng sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng apela.
  • Maaaring maghain ang iba pa para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal upang kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng apela para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong pangalan, inyong numero ng Medicare at isang salaysay, na nagtatalaga ng indibidwal bilang ang inyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng apela mula sa iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage hinggil sa pagkakait o pagpapatigil sa mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
    • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong apela.
      • Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).
    • Suriin ang proseso ng Mga Apela at Karaingan ng inyong plano sa dokumento ng Katibayan ng Saklaw.

Ano ang isang Apela?
Ang isang apela ay isang uri ng reklamo na inyong ginagawa kapag nais ninyo ng muling pagsaalang-alang sa pasya (pagpapasya) na ginagawa patungkol sa isang serbisyo, o ang halaga ng pagbabayad ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o magbabayad para sa isang serbisyo o ang halagang dapat ninyong bayaran para sa isang serbisyo.

Kailan maaaring ihain ang isang Apela?

Maaari kayong maghain ng apela sa loob ng animnapung (60) araw sa kalendaryo ng petsa ng notice ng paunang pagpapasya ng samahan. Halimbawa, maaari kayong maghain ng apela para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan:

  • tumanggi ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare na saklawin ang o magbayad para sa mga serbisyong iniisip ninyong dapat na saklawin ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare.
  • tumanggi ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isa sa Mga Nangongontratang Provider na Medikal na magbigay sa inyo ng serbisyong iniisip ninyong dapat na saklawin.
  • binabawasan o pinuputol ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isa sa Mga Nangongontratang Provider na Medikal ang mga serbisyong inyong tinatanggap.
  • Kung iniisip ninyong pinuputol ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong saklaw nang masyadong maaga.

Tandaan: Maaaring mapalawak ang animnapung (60) araw na limitasyon para sa mabuting dahilan. Isama sa inyong nakasulat na kahilingan ang dahilan kung bakit hindi kayo makapaghain sa loob ng animnapung (60) araw na timeframe.

Saan maaaring ihain ang Apela?

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Fax: 1-888-517-7113 : Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-866-373-1081

OR

Tumawag sa 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax/Pinabilis na mga apela lang – 1-866-308-6294

OR

Tumawag sa 1-800-290-4909 TTY 711
8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Bakit maghahain ng Apela?

Maaari ninyong gamitin ang paraan ng apela kapag nais ninyo ng muling pagsaalang-alang ng pasya (pagpapasya ng samahan) na ginawa patungkol sa isang serbisyo o ang halaga ng pagbabayad na binayaran ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare para sa isang serbisyo.

Mabibilis na Pasya/Pinabilis na Apela

Mayroon kayong karapatang humiling at tumanggap ng mga pinabilis na pasya na nakakaapekto sa inyong medikal na panggagamot sa "Sensitibo sa Oras" na mga sitwasyon. Ang isang Sensitibo sa Oras na sitwasyon ay isang sitwasyon kung saan ang pag-aantay na isagawa ang pasya sa loob ng nakatakdang panahon ng karaniwang proseso ng pagpapasya ay maaaring malalang maglagay sa panganib sa:

  • inyong buhay o kalusugan, o
  • inyong kakayahang makakuhang muli ng maximum na pagpapagana.

Kung magdedesisyon ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage o ang iyong Provider ng Pangunahing Pangangalaga, batay sa mga medikal na pamantayan, na Sensitibo sa Oras ang iyong sitwasyon o kung tumawag o sumulat ang sinumang doktor para suportahan ang iyong kahilingan para sa isang pinabilis na pagrerepaso, magbibigay ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage ng mabilis na desisyon sa lalong madaling panahon, ngunit hindi lalagpas sa pitumpu't dalawang (72) oras at labing-apat (14) na araw sa kalendaryo, kung gagamit ng karagdagang panahon, pagkatapos matanggap ang kahilingan.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Mga Daing

Sino ang maaaring maghain ng Daing?

Maaaring maghain ng daing ang sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng daing.
  • Maaaring ihain ng iba pa ang daing para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal na kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng daing para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong pangalan, inyong numero ng Medicare at isang salaysay, na nagtatalaga ng indibidwal bilang ang inyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si iyong pangalan ay hinihirang si pangalan ng kinatawan na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng daing mula sa iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage hinggil sa pagkakait o pagpapatigil sa mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
    • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong daing.

Ano ang isang Daing?

Ang isang daing ay isang uri ng reklamo na inyong ginagawa kung mayroon kayong reklamo o problema na hindi kabilang ang pagbabayad o mga serbisyo ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isang Nangongontratang Provider na Medikal. Halimbawa, maghahain kayo ng daing: kung mayroon kayong problema sa mga bagay gaya ng kalidad ng inyong pangangalaga sa panahon ng pananatili sa opsital; nararamdaman ninyong hinihikayat kayong umalis sa inyong plano; mga oras ng pag-aantay sa telepono, sa isang botika ng network, sa silid ng pag-aantay, o sa silid ng eksaminasyon; nag-aantay nang masyadong matagal upang mapunan ang mga reseta; ang paraan ng pagkilos ng inyong mga doktor, network pharmacist o iba pa; hindi nakausap ang isang tao sa pamamagitan ng telepono o makuha ang impormasyong inyong kinakailangan; o kakulangan sa kalinisan o ang kundisyon ng tanggapan ng doktor.

Kailan maaaring ihain ang isang Daing?

Maaari kang maghain nang berbal sa pamamagitan ng pagtawag sa serbisyo sa customer o ng nakasulat na daing sa pamamagitan ng pagsulat sa plano sa loob ng animnapung (60) araw mula sa petsa ng pangyayaring pinagmulan ng daing. Tandaan: Maaaring mapalawak ang animnapung (60) araw na limitasyon para sa mabuting dahilan. Isama sa iyong nakasulat na kahilingan ang dahilan kung bakit hindi ka nakapaghain sa loob ng animnapung (60) araw na palugit.

Pinabilis na Daing

Mayroon kang karapatang humiling ng pinabilis na daing kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage na magkaroon ng karagdagang panahon sa iyong kahilingan para sa pagpapasya ng organisasyon o muling pagsasalang-alang, o sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage na iproseso ang iyong kahilingan para sa pinabilis na muling pagsasaalang-alang bilang isang karaniwang kahilingan. Sa ganitong mga kaso, tutugunan ng planong pangkalusugan na Medicare Advantage ang iyong daing sa loob ng dalawampu't-apat (24) na oras mula nang matanggap ito.

Saan maaaring ihain ang Daing?

Maaaring ihain ang daing nang pasalita o pasulat.

Maaaring maghain ng berbal na daing sa pamamagitan ng pagtawag sa numero ng Serbisyo sa Customer na nasa likod ng iyong ID card. Para sa mga reklamo tungkol sa mga Gamot sa Part D, maaari ka ring tumawag sa numero ng telepono para sa Mga Daing sa Medicare Part D na nakalista sa likod ng iyong ID card. Kung hindi namin magawang resolbahin ang iyong reklamo sa telepono, maaari kang maghain ng nakasulat na reklamo.

Maaaring ihain ang nakasulat na Daing sa pamamagitan ng pagsulat sa

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Fax: 1-888-517-7113 : Fax/Pinabilis na mga apela lamang – 1-866-373-1081

OR

Tumawag sa 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax/Pinabilis na mga apela lamang – 1-866-308-6294

OR

Tumawag sa 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Bakit maghahain ng Daing?

Hinihikayat kayong gamitin ang pamamaraan ng daing kapag mayroon kayong anumang uri ng reklamo (maliban sa apela) sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isang Nangongontratang Provider na Medikal, lalo na kung nagreresulta ang mga naturang reklamo mula sa maling impormasyon, hindi pagkakaunawaan o kakulangan sa impormasyon.

Daing, Mga Pagpapasya sa Saklaw at Mga Apela

Paghahain ng daing (paggawa ng reklamo) tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Ang daing ay isang reklamo na bukod pa sa isang reklamong may kaugnay na paghiling ng pagpapasya sa saklaw. Ginagamit lang ang proseso ng reklamo para sa ilang partikular na uri ng mga problema. Kabilang dito ang mga problema na nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, at ang serbisyo sa customer na natatanggap mo. Hindi kasama sa mga daing ang mga problema na nauugnay sa pag-apruba o pagbabayad para sa mga gamot sa Medicare Part D.

Kabilang sa ilang uri ng mga problema na maaaring humantong sa paghahain ng daing ang:

  • Mga isyu tungkol sa serbisyong natanggap mo mula sa Serbisyo sa Customer.
  • Kung pakiramdam mo ay hinihikayat kang umalis (umalis sa pagkaka-enroll) sa plano.
  • Kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi ka bigyan ng "mabilis" na desisyon o "mabilis" na apela.
  • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng desisyon sa loob ng pinapairal na palugit na panahon.
  • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng mga kinakailangang abiso.
  • Sa palagay mo ay mahirap maunawaan ang aming mga abiso at iba pang nakasulat na materyal.
  • Matagal na pinaghihintay bago maibigay ang mga reseta.
  • Magaspang na pag-uugali ng mga parmasista ng network o ibang mga tauhan.
  • Hindi namin ipinapasa ang iyong kaso sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri kung hindi kami makapagbibigay sa iyo ng desisyon sa takdang oras.

Kung mayroon ka ng alinman sa mga problemang ito at gusto mong magreklamo, tinatawag itong "paghahain ng daing."

Sino ang maaaring maghain ng daing

Ikaw o ang sinuman na iyong papangalanan ay maaaring maghain ng daing. Ang taong pangangalanan mo ang iyong magiging "kinatawan," Maaari mong pangalanan ang isang kamag-anak, kaibigan, abogado, tagapagsulong, doktor o ang kahit na sino para kumilos para sa iyo. May ibang tao na maaaring nabigyan na ng awtoridad ng Korte o alinsunod sa batas ng Estado na kumilos para sa iyo.

Kung gusto mong kumilos para sa iyo ang isang tao na hindi pa nabigyan ng awtoridad ng Korte o sa ilalim ng batas ng Estado, ikaw at ang taong iyon ay dapat lumagda at maglagay ng petsa sa isang pahayag na nagkakaloob sa naturang taong ng legal na pahintulot upang maging kinatawan mo. Para malaman kung paano maghirang ng iyong kinatawan, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare®.

Paghahain ng daing sa aming plano

Ang proseso sa paggawa ng reklamo ay iba sa proseso para sa mga desisyon sa saklaw at apela. Kung mayroon kang reklamo, ikaw o ang iyong kinatawan ay maaaring tumawag sa numero ng telepono para sa mga Daing sa Medicare Part D (para sa mga reklamo tungkol sa mga gamot sa Medicare Part D) na nakalista sa likod ng iyong ID card para sa miyembro. Susubukan naming lutasin ang iyong reklamo sa telepono.

Kung ayaw mong tumawag (o kung tumawag ka ngunit hindi ka kuntento), maaari mong isulat ang iyong reklamo at ipadala ito sa amin.

Magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa daing na kaugnay ng Part D sa:

Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6106, M/S CA 124-0197
Cypress,CA 90630-0016

  • Maaari mong i-fax ang iyong nakasulat na kahilingan nang toll-free sa 1-866-308-6294.
  • O tumawag sa 1-800-290-4009 TTY 711


8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Kung humiling ka ng nakasulat na kasagutan, maghain ng nakasulat na daing, o kung ang iyong reklamo ay nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, magbibigay kami ng nakasulat na kasagutan.

Kung gumagawa ka ng reklamo dahil tinanggihan namin ang iyong kahilingan para sa isang "mabilis na desisyon sa saklaw" o "mabilis na apela," awtomatiko naming ibibigay sa iyo ang "mabilis" na reklamo. Kung mayroon kang “mabilis” na reklamo, ibig sabihin nito ay magbibigay kami sa iyo ng sagot sa loob ng 24 (na) oras.

  1. 1. Maaari kang magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa Mabilis na Daing sa Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. sa PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; o
  2. Maaari mong i-fax ang iyong nakasulat na kahilingan nang toll-free sa 1-866-308-6296; o
  3. Maaari kang makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare para maghain ng pinabilis na Daing.

Pakitiyak na isasama ang mga salitang "mabilis", "pinabilis" o "24 na oras na pagrerepaso" sa iyong kahilingan.

  • O tumawag sa 1-800-290-4009 TTY 711 8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Kung ikaw man ay tatawag o susulat, dapat kang makipag-ugnayan kaagad sa Serbisyo sa Customer. Dapat maihain ang reklamo sa loob ng 60 (na) araw sa kalendaryo pagkatapos mong maranasan ang problema na gusto mong ireklamo. Hangga't maaari, sasagutin ka namin kaagad. Kung kinakailangan naming sumagot kaagad dahil sa kundisyon ng iyong kalusugan, gagawin namin iyon. Karamihan sa mga reklamo ay nasasagot sa 30 (na) araw sa kalendaryo.

Kung kailangan namin ng higit pang impormasyon at mas makakabuti sa iyo ang pagkaantala o kung humiling ka ng karagdagang panahon, maaaring gumamit kami ng karagdagang 14 (na) araw sa kalendaryo (44 (na) araw sa kalendaryo sa kabuuan) para masagot ang iyong reklamo.

Suriin ang Katibayan ng Saklaw para sa mga karagdagang detalye.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Mga Pagpapasya sa Saklaw

Paghiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw)

Ang paunang desisyon sa saklaw tungkol sa iyong mga gamot sa Part D ay tinatawag na “desisyon sa saklaw.” Ang desisyon sa saklaw ay isang desisyong ginagawa namin tungkol sa iyong mga pakinabang at saklaw o tungkol sa halaga na babayaran namin para sa iyong mga inireresetang gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa saklaw para sa iyo sa tuwing nagpapasya kami kung ano ang sasaklawin para sa iyo at kung magkano ang babayaran namin. Sa ilang mga sitwasyon, maaari naming pagpasyahan na hindi sinasaklaw o hindi na sasaklawin ng Medicare ang isang gamot para sa iyo. Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa saklaw na ito, maaari kang gumawa ng apela.

Sa pangkalahatan, kung dadalhin mo ang iyong reseta sa botika at sasabihan ka sa botika na hindi sinasaklaw ang reseta sa ilalim ng iyong plano, hindi ito desisyon sa saklaw. Kinakailangan mong tumawag o sumulat sa amin para humingi ng pormal na desisyon tungkol sa saklaw.

Mga kinakailangan at limitasyon sa gamot

Para sa ilang partikular na inireresetang gamot, pinaghihigpitan sa mga espesyal na panuntunan kung paano at kung kailan sinasaklaw ng plano ang mga ito. Ang mga panuntunang ito ay binuo ng isang pangkat ng mga doktor at parmasista para tulungan ang aming mga miyembro na magamit ang mga gamot sa mga pinakamabisang pamamaraan. Nakakatulong din ang mga espesyal na panuntunang ito na kontrolin ang pangkalahatang mga gastos sa gamot, na nagpapanatili ng iyong mga saklaw sa gamot sa abot-kayang halaga. Ang ilan sa mga saklaw na gamot ay maaaring may karagdagang mga hinihingi o limitasyon na tutulong na matiyak na ligtas, epektibo at abot-kaya ang paggamit ng gamot. Kung mayroong paghihigpit sa iyong gamot, kadalasang ibig sabihin nito na kailangan mong gamitin (o ng iyong doktor) ang proseso ng desisyon sa saklaw at hilingin sa amin na magbigay ng eksespyon. Maaari kaming sumang-ayon o hindi sumang-ayong isantabi ang paghihigpit para sa iyo.

Maaari mong malaman kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon sa iyong gamot sa pamamagitan ng paghahanap sa mga daglat sa tabi ng mga pangalan ng gamot sa listahan ng gamot ng plano. Para mahanap ang listahan ng gamot ng plano, pumunta sa Tingnan ang mga plano at pagpepresyo at ilagay ang iyong ZIP code. Piliin ang isa sa mga plano na available sa iyong lugar at tingnan ang mga detalye ng plano. Makikita mo ang form na kailangan mo sa seksyon na Mga Makakatulong na Madudulugan.

Ang ilang gamot na saklaw ng plano na Medicare Part D ay may "limitadong access" sa mga botikang nasa network dahil:

  • Sinabi ng FDA na ilang partikular na pasilidad o doktor lang ang maaaring magbigay ng naturang gamot
  • Maaaring kailangan ng karagdagang pag-iingat, koordinasyon ng provider o edukasyon ng pasyente para sa mga gamot na ito na hindi magagawa sa botikang nasa network

Mga kinakailangan at limitasyon na nalalapat sa pagtitinda nang tingi at serbisyo sa koreo. Maaaring kabilang sa mga ito ang:

Paunang Pagpapahintulot (PA)

Hinihiling ng plano mula sa iyo o sa iyong doktor na kumuha ng paunang pagpapahintulot para sa ilang partikular na gamot. Ibig sabihin nito, kailangan ng plano ng higit pang impormasyon mula sa iyong doktor para masiguro na ginagamit nang tama ang gamot para sa medikal na kondisyong saklaw ng Medicare. Kapag hindi ka kumuha ng pahintulot, maaaring hindi saklawin ng plano ang gamot.

Limitasyon sa Bilang (QL)

Sasaklawin lamang ng plano ang partikular na bilang ng gamot na ito, o ang kabuuan ng bilang sa lahat ng kategorya ng mga gamot (gaya ng mga opioid), para sa isang co-pay o sa loob ng partikular na bilang ng mga araw. Maaaring nagtakda ng mga limitasyong ito para masiguro ang ligtas at epektibong paggamit ng gamot. Kung magrereseta ang iyong doktor nang mahigit sa bilang na ito o kung sa palagay niya ay hindi naaangkop ang naturang limitasyon para sa iyong sitwasyon, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang karagdagang bilang.

Step Therapy (ST)

May mga epektibo at mas murang gamot na katulad ng gamot na ito para sa parehong medikal na kondisyon. Maaaring hilingin sa iyo na subukan ang isa o higit pa sa ibang mga gamot na ito bago saklawin ng plano ang iyong gamot. Kung nasubukan mo na ang ibang mga gamot o kung sa palagay ng iyong doktor ay hindi naaangkop sa iyo ang mga ito, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang gamot na ito.

Pagpapasya sa Saklaw ng Medicare Part B o Medicare Part D (B/D)

Depende sa kung paano ginagamit ang gamot na ito, maaari itong saklawin ng Medicare Part B (doktor at pang-outpatient na pangangalaga sa kalusugan) o Medicare Part D (mga inireresetang gamot). Maaaring kailanganin ng doktor na magbigay sa plano ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano gagamitin ang gamot na ito para matiyak na wasto itong masasaklaw ng Medicare.

TANDAAN: Kapag hindi ka muna kukuha ng pag-apruba mula sa plano para sa gamot na may kinakailangan o limitasyon bago gamitin ito, maaaring ikaw ang kailangang sumagot sa pagbabayad sa kabuuang halaga ng gamot.

BILANG KARAGDAGAN SA NABANGGIT SA ITAAS, MAAARI MONG HILINGIN SA PLANO NA MAGBIGAY NG MGA SUMUSUNOD NA EKSEPSYON SA MGA PANUNTUNAN SA SAKLAW NG PLANO

Maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon sa mga panuntunan sa saklaw. Mayroong ilang uri ng mga eksepsyon na maaari mong hilingin sa plano.

Mga Eksepsyon sa Pormularyo

  • Maaari mong hilingin sa plano na saklawin ang iyong gamot kahit na wala ito sa listahan ng gamot ng plano (pormularyo). Kung maaaprubahan ang eksepsyon sa pormularyo, ilalapat ang co-pay ng hindi piniling tatak. Hindi ka maaaring humiling ng eksepsyon para sa halaga ng copayment o coinsurance na hinihingi naming bayaran mo para sa gamot.

Mga Eksepsyon sa Pagbabahagi ng Gastos

  • Kung sa palagay mo ay masyadong mataas ang tier sa pagbabahagi ng gastos na kinabibilangan ng iyong gamot, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na magbigay ng eksepsyon sa tier sa pagbabahagi ng gastos para mas mababa ang bayaran mo para dito.
  • May mga gamot sa ilan sa aming mga tier sa pagbabahagi ng gastos ng hindi karapat-dapat para sa ganitong uri ng eksepsyon. Halimbawa, kapag pinayagan namin ang iyong hiling na saklawin ang gamot na wala sa Listahan ng Gamot ng plano, hindi namin mapapababa ang halaga ng pagbabahagi ng gastos para sa gamot na ito. Bilang karagdagan dito:
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Mga Espesyal na Gamot.
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Piniling Generic na Gamot.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi magagamit para sa mga branded na gamot sa mas mataas na mga tier kung hihingi ka ng eksepsyon para sa pagbawas sa isang tier na hindi naglalaman ng mga branded na gamot na ginagamit para sa iyong kondisyon.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi available para sa mga biolohikal (iniiniksyon) na gamot kung hihingi ka ng eksepsyon para mapababa sa tier na walang ibang biolohikal (iniiniksyon) na mga gamot.
    • Maaari lang payagan ang mga eksepsyon sa tier kung may mga alternatibo sa mas mababang mga tier para gamutin ang parehong kondisyon na pinaggagamitan ng iyong gamot.

Karaniwan na pahihintulutan lang ng plano ang iyong kahilingan para sa isang eksepsyon kung ang alternatibong mga gamot na kabilang sa pormularyo ng plano, ang gamot sa mas mababang tier o ang karagdagang mga paghihigpit sa paggamit ay hindi magiging kasing-bisa sa paggamot ng iyong kondisyon at/o maaaring magdulot sa iyo ng mga masamang medikal na epekto.

Ang eksepsyon ay isang uri ng desisyon sa saklaw. Katulad ng ibang mga uri ng mga desisyon sa saklaw, kapag tinanggihan namin ang iyong hiling para sa eksepsyon, maaari kang umapela sa aming desisyon.

Paano humiling ng pagpapasya sa saklaw (kabilang ang mga eksepsyon sa pakinabang)

Tawagan ang numero ng Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare para humiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw). Kapag humihiling ng eksepsyon sa pormularyo o sa tier o hinihiling sa planong saklawin ang karagdagang bilang ng gamot na may limitasyon ng dami o hinihiling sa plano na isantabi ang kinakailangang step therapy, kailangan ang isang pahayag mula sa iyong doktor na sumusuporta sa iyong hiling. Kadalasan, gagawin ang desisyon sa saklaw sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang hiling o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor (kung kinakailangan).

Maaari kang humiling ng pinabilis na (mabilis) desisyon sa saklaw kung ikaw o ang iyong doktor ay naniniwala na maaaring lubhang makasama sa iyong kalusugan ang paghihintay nang hanggang 72 (na) oras para sa desisyon. Kapag pinayagan ang iyong hiling sa pagpapabilis, kailangan naming magbigay ng desisyon nang hindi lalagpas sa 24 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang iyong kahilingan o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor na nag-aatas nito.

Kung ikaw ay isang nagpapatuloy na miyembro ng plano, maaaring mapansin mo na ang gamot sa pormularyo na kasalukuyan mong iniinom o ginagamit ay wala sa 2020 pormularyo o mayroon itong limitasyon sa pagbabahagi ng gastos o saklaw sa paparating na taon.

Kung apektado ka ng pagbabago sa saklaw sa gamot, maaari kang:

  • Makipagtulungan sa iyong doktor (o ibang tagapagreseta) at hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para saklawin ang gamot. Kung maaaprubahan namin ang iyong hiling, matatanggap mo ang iyong gamot sa simula ng bagong taon ng plano.
  • Humanap ng ibang gamot na sinasaklaw namin. Maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer para hingin ang listahan ng mga saklaw na gamot na gumagamot sa parehong medikal na kondisyon. Dapat mong talakayin ang listahang ito sa iyong doktor, na makakapagsabi sa iyo kung aling mga gamot ang maaaring mabisa para sa iyo.

May ilang mga sitwasyon kung saan sasaklawin namin ang isang beses na pansamantalang supply. Sa panahon na nakakakuha ka ng pansamatalang supply ng gamot, dapat kang makipag-usap sa iyong doktor para pagpasyahan kung ano ang gagawin kapag naubos na ang iyong pansamantalang supply. Maaari kang lumipat sa ibang gamot na saklaw ng plano o maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para sa iyo at saklawin ang iyong kasalukuyang gamot. Para maumpisahan ang kahilingan para sa pagpapasya sa saklaw, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Kailangang nakahanda ang sumusunod na impormasyon kapag tatawag ka:

  • Pangalan ng miyembro
  • Petsa ng kapanganakan ng miyembro
  • Numero ng ID ng Miyembro ng Medicare Part D
  • Pangalan ng gamot
  • Numero ng telepono ng doktor
  • Numero ng fax ng doktor (kung mayroon)

Maaari ka ring humiling ng desisyon sa saklaw/eksepsyon sa pamamagitan ng pag-log in sa www.optumrx.com at pagsusumite ng kahilingan. Kung ikaw ay bago pa lang na gagamit ng www.optumrx.com, kailangan mong magparehistro bago ka maka-access sa tool sa paghingi ng Paunang Pahintulot. Kapag nakarehistro ka na, makikita mo ang tool para sa Paunang Pahintulot sa ilalim ng Menu ng mga Tool para sa Kalusugan. Kapag naisumite na ang iyong kahilingan, susubukan naming makipag-ugnayan sa iyong tagapagreseta para makakuha ng sumusuportang pahayag at/o karagdagang impormasyong pangklinika na kinakailangan upang makagawa ng desisyon.

I-download ang form na ito upang humiling ng eksepsyon:

  • Form ng Kahilingan sa Pagpapasya sa Saklaw sa Part D ng Medicare (PDF)(54.6 KB) – para sa paggamit ng mga miyembro at provider
  • Ito ay isang CMS na modelo na form ng kahilingan sa eksepsyon at paunang pahintulot na partikular na ginawa para gamitin ng lahat ng doktor na nagrereseta o mga miyembro ng Medicare Part D. Maaari mong gamitin ang form na ito o ang Form ng Kahilingan sa Paunang Pahintulot na nakalista sa ibaba.

Upang hingin sa iyong doktor na gumawa ng kahilingan

Maaaring kontakin ng iyong doktor o provider ang UnitedHealthcare sa 1-800-711-4555 para sa departamento ng Paunang Pahintulot na magsumite ng isang kahilingan, o mag-fax nang toll-free sa 1-844-403-1028. Ipapaalam sa iyo ang desisyon ng plano sa iyong kahilingan para sa eksepsyon sa pamamagitan ng telepono o koreo. Dagdag dito, aabisuhan ang nag-umpisa ng kahilingan sa pamamagitan ng telepono o fax.

Maaari ring humingi ang iyong doktor ng desisyon sa saklaw ng seguro sa pamamagitan ng pagpunta sa www.professionals.optumrx.com.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng desisyon sa saklaw, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Mangyaring sumangguni sa proseso ng Mga Apela at Daing ng iyong plano na makikita sa Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Tandaan: Ang mga kasalukuyang miyembro ng plano na nakakumpleto na sa proseso ng pagpapasya sa saklaw para sa kanilang mga gamot sa 2020 ay maaaring hindi na kailanganing kumpletuhin ulit ang prosesong ito.

Ano ang mangyayari kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan?

Kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan, magpapadala kami sa iyo ng nakasulat na tugon na nagpapaliwanag sa mga dahilan ng pagkakait. Kapag hindi ibinigay sa iyo sa unang desisyon ang lahat ng hiniling mo, may karapatan kang iapela ang desisyon. Tingnan kung Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Paano humirang ng kinatawan para tulungan ka sa pagpapasya sa saklaw o isang apela.

Ang kinatawan ay maaaring permanente, gaya ng Power of Attorney, o maaaring isang taong pinangalanan ninyo upang tulungan lang kayo sa panahon ng kaso ng pagpapasya sa saklaw. Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).

Dapat kayong lumagda pareho ng taong pinangalanan mo bilang awtorisadong kinatawan sa form para sa kinatawan.

Para sa mga Pagpapasya sa Saklaw

Departamento ng Paunang Pahintulot ng OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para sa mga Apela

Departamento ng mga Apela at Daing sa Medicare Part D
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294

Kung tatawag para sa iyo ang iyong nagreresetang doktor, hindi na kailangan ng form para sa kinatawan.

Paghahain ng apela

Kung gumawa kami ng desisyon sa saklaw at hindi ka nasiyahan sa naging desisyong ito, maaari kang “umapela” sa desisyon. Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa aming suriin at baguhin ang isang pasya sa saklaw na aming ginawa.

Kapag naghain ka ng apela, rerepasuhin namin ang desisyon sa saklaw na ginawa namin para suriin kung sinunod namin nang maayos ang lahat ng panuntunan. Pangangasiwaan ang iyong apela ng mga tagarepaso na iba sa mga orihinal na nagbigay ng hindi pabor na desisyon. Kapag nakumpleto na namin ang pagrerepaso, ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon.

Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Apela sa Antas 1 - Maaari mong hilingin sa amin na repasuhin ang hindi pabor na desisyon sa saklaw na ibinigay namin sa iyo, kahit na may bahagi lang sa aming desisyon na hindi mo hiniling. Ang isang apela sa plano tungkol sa gamot sa Medicare Part D ay tinatawag ding "muling pagpapasya" ng plano.

Apela na Antas 2 – Kung nirepaso namin ang iyong apela sa "Apela na Antas 1" at hindi kami nagdesisyon ng pabor sa iyo, mayroon kang karapatang umapela sa Hiwalay na Entitad sa Pagsusuri (Independent Review Entity o IRE).

Kapag natanggap namin ang iyong kahilingan na repasuhin ang hindi pabor na pagpapasya sa saklaw, ibibigay namin ang kahilingan sa mga tao sa aming organisasyon na walang kinalaman sa paggawa ng naunang pasya. Makakatulong ito sa pagtiyak na mabibigyan namin ang iyong kahilingan ng panibagong pagsusuri.

Para maghain ng apela:

  • Sumulat para ilarawan ang iyong apela, at ilakip ang anumang dokumento na maaaring makatulong sa pagsaliksik ng iyong kaso. Ibigay ang iyong pangalan, ang iyong numero ng pagkakakilanlan bilang miyembro, ang iyong petsa ng kapanganakan, at ang gamot na iyong kailangan. Maaari ka ring humiling ng apela sa pamamagitan ng pag-download at pagpapadala sa koreo ng Form ng Kahilingan para sa Muling Pagpapasya (PDF)(66.8 KB) o sa pamamagitan ng ligtas na email.
    • Ipadala ang sulat o ang Form ng Kahilingan para sa Muling Pagpapasya(PDF)(66.8 KB) sa Medicare Part D Appeals and Grievance Department P.O. Box 6103 Cypress, CA 90630-0233 8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set
  • Dapat mong ipadala sa koreo ang iyong sulat sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagbibigay ng hindi pabor na pagpapasya o sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagkakait sa kahilingan na i-reimburse ang iyong gastos. Kapag hindi ka nakahabol sa 60 araw na palugit, maaari ka pa ring maghain ng apela kung magbibigay ka ng katanggap-tanggap na dahilan kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.
  • Titingnan ng Departamento ng mga Apela at Daing ng Medicare Part D ang iyong kaso at magbibigay ito ng nakasulat na kasagutan sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo pagkatanggap ng iyong kahilingan. Makakatanggap ka ng sulat na may detalyadong impormasyon tungkol sa pagkakait ng saklaw.

Makikita rin sa sulat na nagsasaad ng hindi pabor na desisyon sa saklaw ang impormasyon tungkol sa paghahain ng Antas 1 na Apela.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng apela, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa daing sa Part C at Part D sa:  

Pagpapasya sa Saklaw UnitedHealthcare Part C

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax/Pinabilis 1-501-262-7072

OR

Tumawag: 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

Pagpapasya sa Saklaw UnitedHealthcare Part D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/Pinabilis na Fax – 1-501-262-7072 O
Tumawag sa: 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 (na) Araw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set

Sino ang maaaring maghain ng iyong apela sa pagpapasya sa saklaw?

Kapag inaapela mo ang isang desisyon sa saklaw tungkol sa gamot sa Medicare Part D, ikaw, ang iyong awtorisadong kinatawan, o ang tagapagreseta (o kanyang empleyado) ay maaaring maghain ng kahilingan para sa karaniwang apela o kahilingan para sa mabilis na apela.

Kailan mo dapat ihain ang iyong apela?

Dapat mong ihain ang iyong kahilingan para sa apela sa loob ng 60 (na) araw sa kalendaryo mula sa petsang nakasaad sa abiso ng aming naunang pagpapasya. Maaari ka naming bigyan na karagdagang panahon kung may katanggap-tanggap na dahilan ka kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.

Kailan namin gagawan ng desisyon ang iyong apela?

Para sa karaniwang desisyon hinggil sa pag-reimburse sa gamot sa Medicare Part D na binayaran at natanggap mo na at para sa mga kahilingan na repasuhin ang karaniwang apela para sa mga gamot na hindi mo pa natanggap:

Ibibigay namin ang aming desisyon sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo mula sa pagkatanggap ng kahilingan para sa apela bago ang serbisyo at 14 (na) araw para kahilingan para sa pag-reimburse. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 7/14 (na) araw sa kalendaryo, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2 (Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri).

Para sa mabilis na desisyon tungkol sa gamot sa Medicare Part D na hindi mo pa natanggap.

Ibibigay namin sa iyo ang ang aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang kahilingan para sa apela. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2.

Susunod na mga hakbang kapag "hindi" ang sagot ng plano

Kung humiling ka para sa mga gamot sa Medicare Part D o ng bayad para sa mga gamot sa Medicare Part D at hindi kami ganap na naging pabor sa iyo sa Antas 1 na Apela, maaari kang maghain ng apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (Apela na Antas 2).

Kung pipilin mong umapela, dapat mong ipadala ang kahilingan para sa apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (IRE). Sasabihin sa iyo sa desisyon na matatanggap mo mula sa plano (Apela na Antas 1) kung paano maghain ng apela at kung sino ang maaaring maghain ng apela at kailan ito dapat maihain. Dapat mong ihain ang iyong apela sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa sa sulat na natanggap mo.

Para makakuha ng kabuuang bilang ng mga daing, apela at eksepsyon ng plano, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Available kapag hiniling ang mga sumusunod na impormasyon tungkol sa iyong Pakinabang sa Gamot sa Medicare Part D:

  • Impormasyon sa mga pamamaraan na ginagamit para makontrol ang paggamit ng mga serbisyo at gastos.
  • Impormasyon sa bilang at paglutas sa kabuuan ng mga apela at mga daing sa kalidad ng pangangalaga na inihain ng mga nakalista sa plano.
  • Isang buod ng paraan ng pagbabayad na ginagamit para sa mga doktor at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.
  • Isang paglalarawan sa aming pinansyal na kondisyon, kasama ang buod ng pinakahuling na-audit na statement.

Mga patakaran at pamamaraan sa pagtiyak ng kalidad

Ang programa sa Pamamahala sa Paggamit/Pagtiyak ng Kalidad (UM/QA) ay nadisenyo para tumulong na masiguro ang ligtas at naaangkop na paggamit sa mga inireresetang gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D. Nakatuon ang programang ito sa pagpapababa sa masasamang insidenteng dulot ng gamot at mga interaksyon ng gamot, pinakamabuting paggamit sa gamot, at pagbibigay ng mga insentibo para bumaba ang mga gastos kapag medikal na naaangkop. Iniaalok ng UnitedHealthcare ang programang UM/QA nang walang dagdag na gastos para sa mga miyembro nito at kanilang mga provider.

Pamamahala sa paggamit

Isinasama ng programang UM/QA ang mga tool sa pamamahala ng paggamit para hikayatin ang naaangkop at sulit sa presyo na paggamit ng mga inireresetang gamot ng Medicare Part D. Maaaring kasama sa mga tool na ito ang, ngunit hindi limitado sa: paunang pahintulot, mga edit sa klinika, limitasyon sa dami at step therapy.

Pagtiyak ng kalidad

Bilang bahagi ng programang UM/QA, ang lahat ng mga reseta ay sinasala ng mga sistemang pagrerepaso sa paggamit sa gamot na ginawa para tuklasin at tugunan ang sumusunod na isyung klinikal:

  • Mga limitasyon ng Morphine Milligram Equivalent (MME)
  • Mga limitasyon sa pang-araw-araw na supply ng opioid (7 araw na supply)
  • Mga limitasyon sa therapeutic na dosis
  • Mga interaksyon ng gamot na makabuluhan sa klinika
    • Therapeutic duplication
    • Hindi naaangkop o maling terapiya ng gamot
    • Mga nakakasamang epekto ng gamot na partikular sa pasyente
    • Hindi sulit na paggamit

Tumutulong ang programang UM/QA na masiguro na ang pagrerepaso sa iniresetang terapiya ay isinasagawa bago ibigay ang bawat reseta. Ipinatutupad itong mga pagrerepaso ng magkakasabay na gamot bilang mga edit sa klinika sa mismong bilihan o mismong pinagdadalhan nito.

Dagdag dito, ang mga pagbabalik-tanaw na pagrerepaso sa paggamit sa gamot ay tumutukoy sa hindi naaangkop o hindi medikal na kinakailangang pangangalaga. Nagsasagawa kami ng nagpapatuloy na pana-panahong pagrerepaso sa mga datos ng mga claim para masuri ang mga sistema ng pagrereseta at paggamit sa gamot na maaaring magmungkahi ng posibleng hindi naaangkop na paggamit.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Dapat na sumunod ang iyong planong pangkalusugan sa mahihigpit na panuntunan para sa kung paano nila tutukuyin, susubaybayan, lulutasin at iuulat ang lahat ng apela at daing.

(Mga) Kahilingan para sa Paunang Pahintulot, Eksepsyon sa Pormularyo o Pagpapasya sa Saklaw sa Medicare Part D

Mga Paunang Pahintulot /Eksepsyon sa Pormularyo

Listahan ng mga form ng paunang pahintulot sa Medicare Part D

Mga Inireresetang Gamot - Hindi Saklaw ng Medicare Part D

Bagama’t ang karamihan sa iyong mga inireresetang gamot ay sasaklawin ng Medicare Part D, may ilang mga gamot na hindi saklaw ng Medicare Part D ngunit saklaw ng UnitedHealthcare® Connected™. Makikita mo ang Listahan ng Mga Saklaw na Gamot ng aming plano sa aming website sa www.myuhc.com/communityplan. Ang mga gamot na may asterisk ay hindi saklaw ng Medicare Part D ngunit saklaw ng UnitedHealthcare® Connected™ (Plano na Medicare-Medicaid). Wala kang anumang co-pay para sa mga gamot na saklaw ng aming plano na hindi kabilang sa Part D.

Mangyaring tandaan na maaaring mabago ang aming listahan ng mga gamot na nangangailangan ng paunang pahintulot, mga eksepsyon sa pormularyo o mga pagpapasya sa saklaw

Magsumite ng Paunang Pahintulot ng Botika. Kahilingan para sa Eksepsyon sa Pormularyo o Pagpapasya sa Saklaw sa OptumRx.

Magsumite sa elektronikong paraan ng Kahilingan para sa Paunang Pahintulot ng Botika, Eksepsyon sa Pormularyo o Pagpapasya sa Saklaw sa OptumRx.

Mga Pagpapasya sa Saklaw, Desisyon sa Saklaw at Apela

Mga Apela

Sino ang maaaring maghain ng Apela?

Maaaring ihain ang isang apela ng sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng apela.
  • Maaaring maghain ang iba pa para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal upang kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng apela para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong pangalan, inyong numero ng Medicare at isang salaysay, na nagtatalaga ng indibidwal bilang ang inyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si [iyong pangalan] ay hinihirang si [pangalan ng kinatawan] na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng apela mula sa iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage hinggil sa pagkakait o pagpapatigil sa mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
    • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong apela.
    • Mangyaring sumangguni sa proseso ng Mga Apela at Daing ng iyong plano na makikita sa Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa Dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Ano ang isang Apela?

Ang isang apela ay isang uri ng reklamo na ginagawa mo kapag gusto mong muling isaalang-alang ang desisyon (pagpapasya) na nagawa tungkol sa isang serbisyo, o ang halagang babayaran ng iyong planong pangkalusugan para sa serbisyo o ang halaga na dapat mong bayaran para sa serbisyo.

Kailan maaaring ihain ang isang Apela?

Maaari kang maghain ng apela sa loob ng siyamnapung (90) araw sa kalendaryo mula sa petsa ng abiso ng unang pagpapasya sa saklaw. Halimbawa, maaari kayong maghain ng apela para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan:

  • tumatanggi ang iyong planong pangkalusugan na saklawin o bayaran ang mga serbisyong sa palagay mo ay dapat saklawin ng iyong planong pangkalusugan.
  • tumatanggi ang iyong planong pangkalusugan o ang isa sa Mga Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo na magbigay sa iyo ng serbisyo na sa palagay mo ay dapat na saklawin.
  • binabawasan o pinuputol ng iyong planong pangkalusugan o ng isa sa mga Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo ang mga serbisyong tinatanggap mo.
  • Kung sa palagay mo ay masyadong maagang tinatapos ng iyong planong pangkalusugan ang saklaw mo.

Tandaan: Maaaring mapahaba ang siyamnapung (90) araw na limitasyon kung may mabuting dahilan. Isama sa iyong nakasulat na kahilingan ang dahilan kung bakit hindi ka nakapaghain sa loob ng siyamnapung (90) araw na palugit.

Kung ikaw ay umaapela dahil sinabi sa iyong babawasan o ititigil na ang isang serbisyong natatanggap mo, mayroon kang mas maikling palugit para umapela kung gusto mong ipagpatuloy namin ang pagsaklaw sa serbisyong iyon habang pinoproseso ang apela. Para sa higit pang impormasyon, mangyaring tingnan ang iyong Handbook ng Miyembro.

Kadalasan, dapat mong ihain ang iyong apela sa Planong Pangkalusugan. Subalit, kung ang problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay na pangunahing saklaw ng Medicaid o ng parehong Medicare at Medicaid, maaari kang humiling ng Pagdinig ng Estado na inihahain sa Kagawaran ng Mga Pagdinig ng Estado.

Para maghain ng Pagdinig ng Estado, dapat mo itong hilingin sa loob ng 90 (na) araw sa kalendaryo pagkatanggap ng abiso tungkol sa iyong mga karapatan sa Pagdinig ng Estado. Magsisimula ang 90 (na) mga araw sa kalendaryo pagkatapos ng petsa ng pagpapadala sa abiso. Kung mayroong kang magandang dahilan kung bakit ka nahuli sa paghahain, maaari kang bigyan ng mas mahabang palugit ng Kagawaran ng Mga Pagdinig ng Estadoo.

Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga Pagdinig ng Estado, mangyaring tingnan ang iyong Handbook ng Miyembro.

Saan maaaring ihain ang Apela?

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagtawag sa amin sa 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras, Lunes hanggang Biyernes (magagamit ang voicemail 24 (na) oras kada araw/7 araw sa isang linggo) direktang pagsulat sa amin, pagtawag sa amin o pagsusumite ng form sa elektronikong paraan.

Paano ako Magsisimula ng Apela?
Upang masimulan ang iyong apela, ikaw, ang iyong doktor o ibang provider, o ang iyong kinatawan ay dapat makipag-ugnayan sa amin. Maaari mo kaming tawagan sa 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, Lunes – Biyernes.

Maaari mong isumite ang kahilingan sa sumusunod na address:

Mga Apela sa Part D:
Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Mga Karaniwang Apela sa Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Karaniwang Fax: 877-960-8235

Mga Apela sa Part C:

Sumulat sa amin sa sumusunod na address:

Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

Pinabilis na Fax: 801-994-1349
Karaniwang Fax: 801-994-1082

Bakit maghahain ng Apela?

Maaari mong gamitin ang paraan ng apela kapag gusto mong muling isaalang-alang ang isang desisyon (pagpapasya ng organisasyon) na ginawa tungkol sa isang serbisyo o sa halagang binabayaran ng iyong planong pangkalusugan para sa isang serbisyo.

Mabibilis na Pasya/Pinabilis na Apela

Mayroon kayong karapatang humiling at tumanggap ng mga pinabilis na pasya na nakakaapekto sa inyong medikal na panggagamot sa "Sensitibo sa Oras" na mga sitwasyon. Ang isang Sensitibo sa Oras na sitwasyon ay isang sitwasyon kung saan ang pag-aantay na isagawa ang pasya sa loob ng nakatakdang panahon ng karaniwang proseso ng pagpapasya ay maaaring malalang maglagay sa panganib sa:

  • inyong buhay o kalusugan, o
  • inyong kakayahang makakuhang muli ng maximum na pagpapagana.

Kung magdedesisyon ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage o ang iyong Provider ng Pangunahing Pangangalaga, batay sa mga medikal na pamantayan, na Sensitibo sa Oras ang iyong sitwasyon o kung tumawag o sumulat ang sinumang doktor para suportahan ang iyong kahilingan para sa isang pinabilis na pagrerepaso, magbibigay ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage ng mabilis na desisyon sa lalong madaling panahon, ngunit hindi lalagpas sa pitumpu't dalawang (72) oras at labing-apat (14) na araw sa kalendaryo, kung gagamit ng karagdagang panahon, pagkatapos matanggap ang kahilingan.

Pagpapasya sa Saklaw

Paghiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw)

Ang proseso para sa mga desisyon sa saklaw at paggawa ng mga apela ay nalalapat sa mga problema na nauugnay sa iyong mga pakinabang at saklaw para sa mga inireresetang gamot, kabilang ang mga problemang kaugnay ng pagbabayad. Ito ang proseso na gagamitin mo para sa mga isyu gaya ng kung saklaw ba ang gamot o hindi at ang paraan kung paano nasasaklaw ang gamot.

Ang unang desisyon sa saklaw tungkol sa iyong mga gamot sa Part D ay tinatawag na "pagpapasya sa saklaw", o sa madaling salita, "desisyon sa saklaw." Ang desisyon sa saklaw ay isang desisyong ginagawa namin tungkol sa iyong mga pakinabang at saklaw o tungkol sa halaga na babayaran namin para sa iyong mga inireresetang gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa saklaw para sa iyo sa tuwing nagpapasya kami kung ano ang sasaklawin para sa iyo at kung magkano ang babayaran namin. Sa ilang mga sitwasyon, maaari naming pagpasyahan na hindi sinasaklaw o hindi na sasaklawin ng Medicare ang isang gamot para sa iyo. Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa saklaw na ito, maaari kang gumawa ng apela.

Mga kinakailangan at limitasyon sa gamot

Para sa ilang partikular na inireresetang gamot, pinaghihigpitan sa mga espesyal na panuntunan kung paano at kung kailan sinasaklaw ng plano ang mga ito. Ang mga panuntunang ito ay binuo ng isang pangkat ng mga doktor at parmasista para tulungan ang aming mga miyembro na magamit ang mga gamot sa mga pinakamabisang pamamaraan. Nakakatulong din ang mga espesyal na panuntunang ito na kontrolin ang pangkalahatang mga gastos sa gamot, na nagpapanatili ng iyong mga saklaw sa gamot sa abot-kayang halaga. Maaaring may mga karagdagang kinakailangan o limitasyon sa ilang sinasaklaw na gamot na nakakatulong sa pagtiyak ng ligtas, epektibo at abot-kayang paggamit sa gamot. May ilang mga gamot na maaaring mangailangan ng pagpapasya sa saklaw para patunayan kung saklaw ang mga ito ng plano na Medicare Part D. Ang proseso ng pagpapasya sa saklaw ay nagbibigay-daan sa iyo o sa iyong tagapagreseta na humiling ng pagsaklaw sa mga gamot na may karagdagang hinihingi o humingi ng mga eksepsyon sa iyong mga pakinabang.

Maaari mong malaman kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon sa iyong gamot sa pamamagitan ng paghahanap sa mga daglat sa tabi ng mga pangalan ng gamot sa listahan ng gamot ng plano. Para makita ang listahan ng gamot ng plano, pumunta sa Look Up Page na ‘Maghanap ng Gamot' at i-download ang pormularyo ng iyong plano.

Ang ilang gamot na saklaw ng plano na Medicare Part D ay may "limitadong access" sa mga botikang nasa network dahil:

  • Sinabi ng FDA na ilang partikular na pasilidad o doktor lang ang maaaring magbigay ng naturang gamot
  • Maaaring kailangan ng karagdagang pag-iingat, koordinasyon ng provider o edukasyon ng pasyente para sa mga gamot na ito na hindi magagawa sa botikang nasa network

Mga kinakailangan at limitasyon na nalalapat sa pagtitinda nang tingi at serbisyo sa koreo. Maaaring kabilang sa mga ito ang:

Paunang Pagpapahintulot (PA)

Hinihiling ng plano mula sa iyo o sa iyong doktor na kumuha ng paunang pagpapahintulot para sa ilang partikular na gamot. Ibig sabihin nito, kailangan ng plano ng higit pang impormasyon mula sa iyong doktor para masiguro na ginagamit nang tama ang gamot para sa medikal na kondisyong saklaw ng Medicare. Kapag hindi ka kumuha ng pahintulot, maaaring hindi saklawin ng plano ang gamot.

Limitasyon sa Bilang (QL)

Sasaklawin lamang ng plano ang partikular na bilang ng gamot na ito para sa isang co-pay o sa loob ng partikular na bilang ng mga araw. Maaaring nagtakda ng mga limitasyong ito para masiguro ang ligtas at epektibong paggamit ng gamot. Kung magrereseta ang iyong doktor nang mahigit sa bilang na ito o kung sa palagay niya ay hindi naaangkop ang naturang limitasyon para sa iyong sitwasyon, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang karagdagang bilang.

Step Therapy (ST)

May mga epektibo at mas murang gamot na katulad ng gamot na ito para sa parehong medikal na kondisyon. Maaaring hilingin sa iyo na subukan ang isa o higit pa sa ibang mga gamot na ito bago saklawin ng plano ang iyong gamot. Kung nasubukan mo na ang ibang mga gamot o kung sa palagay ng iyong doktor ay hindi naaangkop sa iyo ang mga ito, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang gamot na ito.

Pagpapasya sa Saklaw ng Medicare Part B o Medicare Part D (B/D)

Depende sa kung paano ginagamit ang gamot na ito, maaari itong saklawin ng Medicare Part B (doktor at pang-outpatient na pangangalaga sa kalusugan) o Medicare Part D (mga inireresetang gamot). Maaaring kailanganin ng doktor na magbigay sa plano ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano gagamitin ang gamot na ito para matiyak na wasto itong masasaklaw ng Medicare.

TANDAAN: Kapag hindi ka muna kukuha ng pag-apruba mula sa plano para sa gamot na may kinakailangan o limitasyon bago gamitin ito, maaaring ikaw ang kailangang sumagot sa pagbabayad sa kabuuang halaga ng gamot.

BILANG KARAGDAGAN SA NABANGGIT SA ITAAS, MAAARI MONG HILINGIN SA PLANO NA MAGBIGAY NG MGA SUMUSUNOD NA EKSEPSYON SA MGA PANUNTUNAN SA SAKLAW NG PLANO

Maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon sa mga panuntunan sa saklaw. Mayroong ilang uri ng mga eksepsyon na maaari mong hilingin sa plano.

Mga Eksepsyon sa Pormularyo

  • Maaari mong hilingin sa plano na saklawin ang iyong gamot kahit na wala ito sa listahan ng gamot ng plano (pormularyo). Kung maaaprubahan ang eksepsyon sa pormularyo, ilalapat ang co-pay ng hindi piniling tatak.

Mga Eksepsyon sa Pagbabahagi ng Gastos

  • Kung sa palagay mo ay masyadong mataas ang tier sa pagbabahagi ng gastos na kinabibilangan ng iyong gamot, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na magbigay ng eksepsyon sa tier sa pagbabahagi ng gastos para mas mababa ang bayaran mo para dito.
  • May mga gamot sa ilan sa aming mga tier sa pagbabahagi ng gastos ng hindi karapat-dapat para sa ganitong uri ng eksepsyon. Halimbawa, kapag pinayagan namin ang iyong hiling na saklawin ang gamot na wala sa Listahan ng Gamot ng plano, hindi namin mapapababa ang halaga ng pagbabahagi ng gastos para sa gamot na ito. Bilang karagdagan dito:
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Mga Espesyal na Gamot.
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Piniling Generic na Gamot.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi magagamit para sa mga branded na gamot sa mas mataas na mga tier kung hihingi ka ng eksepsyon para sa pagbawas sa isang tier na hindi naglalaman ng mga branded na gamot na ginagamit para sa iyong kondisyon.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi available para sa mga biolohikal (iniiniksyon) na gamot kung hihingi ka ng eksepsyon para mapababa sa tier na walang ibang biolohikal (iniiniksyon) na mga gamot.
    • Maaari lang payagan ang mga eksepsyon sa tier kung may mga alternatibo sa mas mababang mga tier para gamutin ang parehong kondisyon na pinaggagamitan ng iyong gamot.

Karaniwan na pahihintulutan lang ng plano ang iyong kahilingan para sa isang eksepsyon kung ang alternatibong mga gamot na kabilang sa pormularyo ng plano, ang gamot sa mas mababang tier o ang karagdagang mga paghihigpit sa paggamit ay hindi magiging kasing-bisa sa paggamot ng iyong kondisyon at/o maaaring magdulot sa iyo ng mga masamang medikal na epekto.

Ang eksepsyon ay isang uri ng desisyon sa saklaw. Katulad ng ibang mga uri ng mga desisyon sa saklaw, kapag tinanggihan namin ang iyong hiling para sa eksepsyon, maaari kang umapela sa aming desisyon.

Paano humiling ng pagpapasya sa saklaw (kabilang ang mga eksepsyon sa pakinabang)

Tawagan ang numero ng Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare para humiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw). Kapag humihiling ng eksepsyon sa pormularyo o sa tier o hinihiling sa planong saklawin ang karagdagang bilang ng gamot na may limitasyon ng dami o hinihiling sa plano na isantabi ang kinakailangang step therapy, kailangan ang isang pahayag mula sa iyong doktor na sumusuporta sa iyong hiling. Kadalasan, gagawin ang desisyon sa saklaw sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang hiling o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor (kung kinakailangan).

Maaari kang humiling ng pinabilis na (mabilis) desisyon sa saklaw kung ikaw o ang iyong doktor ay naniniwala na maaaring lubhang makasama sa iyong kalusugan ang paghihintay nang hanggang 72 (na) oras para sa desisyon. Kapag pinayagan ang iyong hiling sa pagpapabilis, kailangan naming magbigay ng desisyon nang hindi lalagpas sa 24 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang iyong kahilingan o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor na nag-aatas nito.

Kung ikaw ay isang nagpapatuloy na miyembro ng plano, maaaring mapansin mo na ang gamot sa pormularyo na kasalukuyan mong iniinom o ginagamit ay wala sa 2020 pormularyo o mayroon itong limitasyon sa pagbabahagi ng gastos o saklaw sa paparating na taon.

Kung apektado ka ng pagbabago sa saklaw sa gamot, maaari kang:

  • Makipagtulungan sa iyong doktor (o ibang tagapagreseta) at hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para saklawin ang gamot. Kung maaaprubahan namin ang iyong hiling, matatanggap mo ang iyong gamot sa simula ng bagong taon ng plano.
  • Humanap ng ibang gamot na sinasaklaw namin. Maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer para hingin ang listahan ng mga saklaw na gamot na gumagamot sa parehong medikal na kondisyon. Dapat mong talakayin ang listahang ito sa iyong doktor, na makakapagsabi sa iyo kung aling mga gamot ang maaaring mabisa para sa iyo.

May ilang mga sitwasyon kung saan sasaklawin namin ang isang beses na pansamantalang supply. Sa panahon na nakakakuha ka ng pansamatalang supply ng gamot, dapat kang makipag-usap sa iyong doktor para pagpasyahan kung ano ang gagawin kapag naubos na ang iyong pansamantalang supply. Maaari kang lumipat sa ibang gamot na saklaw ng plano o maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para sa iyo at saklawin ang iyong kasalukuyang gamot. Para maumpisahan ang kahilingan para sa pagpapasya sa saklaw, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Kailangang nakahanda ang sumusunod na impormasyon kapag tatawag ka:

  • Pangalan ng miyembro
  • Petsa ng kapanganakan ng miyembro
  • Numero ng ID ng Miyembro ng Medicare Part D
  • Pangalan ng gamot
  • Numero ng telepono ng doktor
  • Numero ng fax ng doktor (kung mayroon)

Maaari ka ring humiling ng desisyon sa saklaw/eksepsyon sa pamamagitan ng pag-log in sa www.optumrx.com at pagsusumite ng kahilingan. Kung ikaw ay bago pa lang na gagamit ng www.optumrx.com, kailangan mong magparehistro bago ka maka-access sa tool sa paghingi ng Paunang Pahintulot. Kapag nakarehistro ka na, makikita mo ang tool para sa Paunang Pahintulot sa ilalim ng Menu ng mga Tool para sa Kalusugan. Kapag naisumite na ang iyong kahilingan, susubukan naming makipag-ugnayan sa iyong tagapagreseta para makakuha ng sumusuportang pahayag at/o karagdagang impormasyong pangklinika na kinakailangan upang makagawa ng desisyon.

I-download ang form na ito upang humiling ng eksepsyon:

  • Form ng Kahilingan sa Pagpapasya sa Saklaw sa Part D ng Medicare (PDF)(54.6 KB) – para sa paggamit ng mga miyembro at provider
  • Ito ay isang CMS na modelo na form ng kahilingan sa eksepsyon at paunang pahintulot na partikular na ginawa para gamitin ng lahat ng doktor na nagrereseta o mga miyembro ng Medicare Part D. Maaari mong gamitin ang form na ito o ang Form ng Kahilingan sa Paunang Pahintulot na nakalista sa ibaba.

Upang hingin sa iyong doktor na gumawa ng kahilingan

Maaaring kontakin ng iyong doktor o provider ang UnitedHealthcare sa 1-800-711-4555 para sa departamento ng Paunang Pahintulot na magsumite ng isang kahilingan, o mag-fax nang toll-free sa 1-844-403-1028. Ipapaalam sa iyo ang desisyon ng plano sa iyong kahilingan para sa eksepsyon sa pamamagitan ng telepono o koreo. Dagdag dito, aabisuhan ang nag-umpisa ng kahilingan sa pamamagitan ng telepono o fax.

Maaari ring humingi ang iyong doktor ng desisyon sa saklaw ng seguro sa pamamagitan ng pagpunta sa www.professionals.optumrx.com.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng desisyon sa saklaw, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Mangyaring sumangguni sa proseso ng Mga Apela at Daing ng iyong plano na makikita sa Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Tandaan: Ang mga kasalukuyang miyembro ng plano na nakakumpleto na sa proseso ng pagpapasya sa saklaw para sa kanilang mga gamot sa 2020 ay maaaring hindi na kailanganing kumpletuhin ulit ang prosesong ito.

Ano ang mangyayari kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan?

Kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan, magpapadala kami sa iyo ng nakasulat na tugon na nagpapaliwanag sa mga dahilan ng pagkakait. Kapag hindi ibinigay sa iyo sa unang desisyon ang lahat ng hiniling mo, may karapatan kang iapela ang desisyon. Tingnan kung Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Paano humirang ng kinatawan para tulungan ka sa pagpapasya sa saklaw o isang apela.

Ang kinatawan ay maaaring permanente, gaya ng Power of Attorney, o maaaring isang taong pinangalanan ninyo upang tulungan lang kayo sa panahon ng kaso ng pagpapasya sa saklaw. Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).

Dapat kayong lumagda pareho ng taong pinangalanan mo bilang awtorisadong kinatawan sa form para sa kinatawan.

Para sa mga Pagpapasya sa Saklaw

Departamento ng Paunang Pahintulot ng OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para sa mga Apela

Departamento ng mga Apela at Daing sa Medicare Part D
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294

Kung tatawag para sa iyo ang iyong nagreresetang doktor, hindi na kailangan ng form para sa kinatawan.

Paghahain ng apela

Kung gumawa kami ng pasya sa coverage at hindi ka nasisiyahan sa pasyang ito, maaari mong "i-apela" ang pasya. Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa aming suriin at baguhin ang isang pasya sa saklaw na aming ginawa.

Kapag naghain ka ng apela, rerepasuhin namin ang desisyon sa saklaw na ginawa namin para suriin kung sinunod namin nang maayos ang lahat ng panuntunan. Pangangasiwaan ang iyong apela ng mga tagarepaso na iba sa mga orihinal na nagbigay ng hindi pabor na desisyon. Kapag nakumpleto na namin ang pagrerepaso, ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon.

Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Apela na Antas 1 - Maaari mong hilingin sa amin na repasuhin ang hindi pabor na desisyon sa saklaw na ibinigay namin sa iyo, kahit na may bahagi lang sa aming desisyon na hindi mo hiniling. Ang isang apela sa plano tungkol sa gamot sa Medicare Part D ay tinatawag ding "muling pagpapasya" ng plano.

Apela na Antas 2 – Kung nirepaso namin ang iyong apela sa "Apela na Antas 1" at hindi kami nagdesisyon ng pabor sa iyo, mayroon kang karapatang umapela sa Hiwalay na Entitad sa Pagsusuri (Independent Review Entity o IRE).

Kapag natanggap namin ang iyong kahilingan na repasuhin ang hindi pabor na pagpapasya sa saklaw, ibibigay namin ang kahilingan sa mga tao sa aming organisasyon na walang kinalaman sa paggawa ng naunang pasya. Makakatulong ito sa pagtiyak na mabibigyan namin ang iyong kahilingan ng panibagong pagsusuri.

Para maghain ng apela:

  • Sumulat para ilarawan ang iyong apela, at ilakip ang anumang dokumento na maaaring makatulong sa pagsaliksik ng iyong kaso. Ibigay ang iyong pangalan, ang iyong numero ng pagkakakilanlan bilang miyembro, ang iyong petsa ng kapanganakan, at ang gamot na iyong kailangan. Maaari ka ring humiling ng apela sa pamamagitan ng pag-download at pagpapadala sa koreo ng Form ng Kahilingan para sa Muling Pagpapasyat o sa pamamagitan ng ligtas na email.

Mga Apela sa Part D:

Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Mga Karaniwang Apela sa Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Karaniwang Fax: 877-960-8235

Mga Apela sa Part C:

Sumulat sa amin sa sumusunod na address:
Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Pinabilis na Fax: 801-994-1349
Karaniwang Fax: 801-994-1082

Dapat mong ipadala sa koreo ang iyong sulat sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagbibigay ng hindi pabor na pagpapasya o sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagkakait sa kahilingan na i-reimburse ang iyong gastos. Kapag hindi ka nakahabol sa 60 araw na palugit, maaari ka pa ring maghain ng apela kung magbibigay ka ng katanggap-tanggap na dahilan kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.

  • Tandaan: Kapag humihiling ka ng pinabilis (mabilis) na apela, maaari ka ring tumawag sa UnitedHealthcare.
  • Titingnan ng Departamento ng mga Apela at Daing ng Medicare Part D ang iyong kaso at magbibigay ito ng nakasulat na kasagutan sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo pagkatanggap ng iyong kahilingan. Makakatanggap ka ng sulat na may detalyadong impormasyon tungkol sa pagkakait ng saklaw.
  • Makikita rin sa sulat na nagsasaad ng hindi pabor na desisyon sa saklaw ang impormasyon tungkol sa paghahain ng Antas 1 na Apela.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng apela, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Sino ang maaaring maghain ng iyong apela sa pagpapasya sa saklaw?

Kapag inaapela mo ang isang desisyon sa saklaw tungkol sa gamot sa Medicare Part D, ikaw, ang iyong awtorisadong kinatawan, o ang tagapagreseta (o kanyang empleyado) ay maaaring maghain ng kahilingan para sa karaniwang apela o kahilingan para sa mabilis na apela.

Kailan mo dapat ihain ang iyong apela?

Dapat mong ihain ang iyong kahilingan para sa apela sa loob ng 60 (na) araw sa kalendaryo mula sa petsang nakasaad sa abiso ng aming naunang pagpapasya. Maaari ka naming bigyan na karagdagang panahon kung may katanggap-tanggap na dahilan ka kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.

Kailan namin gagawan ng desisyon ang iyong apela?

Para sa karaniwang desisyon hinggil sa pag-reimburse sa gamot sa Medicare Part D na binayaran at natanggap mo na at para sa mga kahilingan na repasuhin ang karaniwang apela para sa mga gamot na hindi mo pa natanggap:

Ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo pagkatanggap sa kahilingan para sa apela. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2 (Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri).

Para sa mabilis na desisyon tungkol sa gamot sa Medicare Part D na hindi mo pa natanggap.

Ibibigay namin sa iyo ang ang aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang kahilingan para sa apela. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2.

Susunod na mga hakbang kapag "hindi" ang sagot ng plano

Kung humiling ka para sa mga gamot sa Medicare Part D o ng bayad para sa mga gamot sa Medicare Part D at hindi kami ganap na naging pabor sa iyo sa Antas 1 na Apela, maaari kang maghain ng apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (Apela na Antas 2).

Kung pipilin mong umapela, dapat mong ipadala ang kahilingan para sa apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (IRE). Sasabihin sa iyo sa desisyon na matatanggap mo mula sa plano (Apela na Antas 1) kung paano maghain ng apela at kung sino ang maaaring maghain ng apela at kailan ito dapat maihain. Dapat mong ihain ang iyong apela sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa sa sulat na natanggap mo.

Para makakuha ng kabuuang bilang ng mga daing, apela at eksepsyon ng plano, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Available kapag hiniling ang mga sumusunod na impormasyon tungkol sa iyong Pakinabang sa Gamot sa Medicare Part D:

  • Impormasyon sa mga pamamaraan na ginagamit para makontrol ang paggamit ng mga serbisyo at gastos.
  • Impormasyon sa bilang at paglutas sa kabuuan ng mga apela at mga daing sa kalidad ng pangangalaga na inihain ng mga nakalista sa plano.
  • Isang buod ng paraan ng pagbabayad na ginagamit para sa mga doktor at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.
  • Isang paglalarawan sa aming pinansyal na kondisyon, na may buod ng pinakahuling na-audit na pahayag.

Mga patakaran at pamamaraan sa pagtiyak ng kalidad

Ang programa sa Pamamahala sa Paggamit/Pagtiyak ng Kalidad (UM/QA) ay nadisenyo para tumulong na masiguro ang ligtas at naaangkop na paggamit sa mga inireresetang gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D. Nakatuon ang programang ito sa pagpapababa sa masasamang insidenteng dulot ng gamot at mga interaksyon ng gamot, pinakamabuting paggamit sa gamot, at pagbibigay ng mga insentibo para bumaba ang mga gastos kapag medikal na naaangkop. Iniaalok ng UnitedHealthcare ang programang UM/QA nang walang dagdag na gastos para sa mga miyembro nito at kanilang mga provider.

Pamamahala sa paggamit

Isinasama ng programang UM/QA ang mga tool sa pamamahala ng paggamit para hikayatin ang naaangkop at sulit sa presyo na paggamit ng mga inireresetang gamot ng Medicare Part D. Maaaring kasama sa mga tool na ito ang, ngunit hindi limitado sa: paunang pahintulot, mga edit sa klinika, limitasyon sa dami at step therapy.

Pagtiyak ng kalidad

Bilang bahagi ng programang UM/QA, ang lahat ng mga reseta ay sinasala ng mga sistemang pagrerepaso sa paggamit sa gamot na ginawa para tuklasin at tugunan ang sumusunod na isyung klinikal:

  • Mga interaksyon ng gamot na makabuluhan sa klinika
  • Therapeutic duplication
  • Hindi naaangkop o maling terapiya ng gamot
  • Mga nakakasamang epekto ng gamot na partikular sa pasyente
  • Sobrang paggamit at hindi nasulit na paggamit
  • Pag-abuso o maling paggamit

Tumutulong ang programang UM/QA na masiguro na ang pagrerepaso sa iniresetang terapiya ay isinasagawa bago ibigay ang bawat reseta. Ipinatutupad itong mga pagrerepaso ng magkakasabay na gamot bilang mga edit sa klinika sa mismong bilihan o mismong pinagdadalhan nito.

Dagdag dito, ang mga pagbabalik-tanaw na pagrerepaso sa paggamit sa gamot ay tumutukoy sa hindi naaangkop o hindi medikal na kinakailangang pangangalaga. Nagsasagawa kami ng nagpapatuloy na pana-panahong pagrerepaso sa mga datos ng mga claim para masuri ang mga sistema ng pagrereseta at paggamit sa gamot na maaaring magmungkahi ng posibleng hindi naaangkop na paggamit.

Mga Daing

Sino ang maaaring maghain ng Daing?

Maaaring maghain ng daing ang sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng daing.
  • Maaaring ihain ng iba pa ang daing para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal na kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng daing para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong pangalan, inyong numero ng Medicare at isang salaysay, na nagtatalaga ng indibidwal bilang ang inyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si [iyong pangalan] ay hinihirang si [pangalan ng kinatawan] na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng daing mula sa iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage hinggil sa pagkakait o pagpapatigil ng mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.

Ano ang isang Daing?

Ang daing ay isang uri ng reklamo na ginagawa mo kung mayroon kang reklamo o problema na hindi nauugnay sa pagbabayad o mga serbisyo ng iyong planong pangkalusugan o isang Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo. Halimbawa, maghahain kayo ng daing: kung mayroon kayong problema sa mga bagay gaya ng kalidad ng inyong pangangalaga sa panahon ng pananatili sa opsital; nararamdaman ninyong hinihikayat kayong umalis sa inyong plano; mga oras ng pag-aantay sa telepono, sa isang botika ng network, sa silid ng pag-aantay, o sa silid ng eksaminasyon; nag-aantay nang masyadong matagal upang mapunan ang mga reseta; ang paraan ng pagkilos ng inyong mga doktor, network pharmacist o iba pa; hindi nakausap ang isang tao sa pamamagitan ng telepono o makuha ang impormasyong inyong kinakailangan; o kakulangan sa kalinisan o ang kundisyon ng tanggapan ng doktor.

Kailan maaaring ihain ang isang Daing?

Dapat maihain ang mga reklamo na kaugnay ng Part D sa loob ng 90 (na) araw sa kalendaryo pagkatapos mong maranasan ang problema na gusto mong ireklamo. Ang mga reklamo tungkol sa iba pang Isyu sa Medicare o Medicaid ay dapat maisagawa sa loob ng 90 (na) araw sa kalendaryo pagkatapos mong maranasan ang problema na gusto mong ireklamo. Hangga't maaari, sasagutin ka namin kaagad. Kung kinakailangan naming sumagot kaagad dahil sa kundisyon ng iyong kalusugan, gagawin namin iyon. Ang mga reklamo tungkol sa pag-access sa pangangalaga ay sinasagot sa loob ng 2 (na) araw ng negosyo.

Pinabilis na Daing

Mayroon kang karapatang humiling ng pinabilis na daing kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na magkaroon ng karagdagang panahon sa iyong kahilingan para sa pagpapasya ng organisasyon o muling pagsasalang-alang, o sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na iproseso ang iyong kahilingan para sa pinabilis na muling pagsasaalang-alang bilang isang karaniwang kahilingan. Sa ganitong mga kaso, tutugunan ng planong pangkalusugan ang iyong daing sa loob ng dalawampu't-apat (24) na oras mula nang matanggap ito.

Saan maaaring ihain ang Daing?

Tawagan ang mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, Lunes hanggang Biyernes (magagamit ang voicemail 24 (na) oras kada araw/7 araw sa isang linggo).  

Bakit maghahain ng Daing?

Hinihikayat kang gamitin ang pamamaraan ng daing kapag mayroon kang anumang uri ng reklamo (maliban sa apela) sa iyong planong pangkalusugan o sa isang Nakakontratang Provider ng Medikal na Serbisyo, lalo na kung nagreresulta ang mga naturang reklamo mula sa maling impormasyon, hindi pagkakaunawaan o kakulangan ng impormasyon.

Daing, Mga Pagpapasya sa Saklaw at Mga Apela

Paghahain ng daing (paggawa ng reklamo) tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Ang daing ay isang reklamo na bukod pa sa isang reklamong may kaugnay na paghiling ng pagpapasya sa saklaw. Ginagamit lang ang proseso ng reklamo para sa ilang partikular na uri ng mga problema. Kabilang dito ang mga problema na nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, at ang serbisyo sa customer na natatanggap mo. Hindi kasama sa mga daing ang mga problema na nauugnay sa pag-apruba o pagbabayad para sa mga gamot sa Medicare Part D.

Kabilang sa ilang uri ng mga problema na maaaring humantong sa paghahain ng daing ang:

  • Mga isyu tungkol sa serbisyong natanggap mo mula sa Serbisyo sa Customer.
  • Kung pakiramdam mo ay hinihikayat kang umalis (umalis sa pagkaka-enroll) sa plano.
  • Kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi ka bigyan ng "mabilis" na desisyon o "mabilis" na apela.
  • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng desisyon sa loob ng pinapairal na palugit na panahon.
  • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng mga kinakailangang abiso.
  • Sa palagay mo ay mahirap maunawaan ang aming mga abiso at iba pang nakasulat na materyal.
  • Matagal na pinaghihintay bago maibigay ang mga reseta.
  • Magaspang na pag-uugali ng mga parmasista ng network o ibang mga tauhan.
  • Hindi namin ipinapasa ang iyong kaso sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri kung hindi kami makapagbibigay sa iyo ng desisyon sa takdang oras.

Kung mayroon ka ng alinman sa mga problemang ito at gusto mong magreklamo, tinatawag itong "paghahain ng daing."

Sino ang maaaring maghain ng daing

Ikaw o ang sinuman na iyong papangalanan ay maaaring maghain ng daing. Ang taong pangangalanan mo ang iyong magiging "kinatawan," Maaari mong pangalanan ang isang kamag-anak, kaibigan, abogado, tagapagsulong, doktor o ang kahit na sino para kumilos para sa iyo. May ibang tao na maaaring nabigyan na ng awtoridad ng Korte o alinsunod sa batas ng Estado na kumilos para sa iyo.

Kung gusto mong kumilos para sa iyo ang isang tao na hindi pa nabigyan ng awtoridad ng Korte o sa ilalim ng batas ng Estado, ikaw at ang taong iyon ay dapat lumagda at maglagay ng petsa sa isang pahayag na nagkakaloob sa naturang taong ng legal na pahintulot upang maging kinatawan mo. Para malaman kung paano magpangalan ng iyong kinatawan, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare®.

Paghahain ng daing sa aming plano

Ang proseso sa paggawa ng reklamo ay iba sa proseso para sa mga desisyon sa saklaw at apela. Kung mayroon kang reklamo, ikaw o ang iyong kinatawan ay maaaring tumawag sa numero ng telepono para sa mga Daing sa Medicare Part D (para sa mga reklamo tungkol sa mga gamot sa Medicare Part D) na nakalista sa likod ng iyong ID card para sa miyembro. Susubukan naming lutasin ang iyong reklamo sa telepono.

Kung ayaw mong tumawag (o kung tumawag ka ngunit hindi ka kuntento), maaari mong isulat ang iyong reklamo at ipadala ito sa amin.

Magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa isang Daing sa Part C at D:

Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
O kaya
Pinabilis na Fax: 801-994-1349
Karaniwang Fax: 801-994-1082.

Kung humihiling ka ng nakasulat na kasagutan, maghain ng nakasulat na daing, o kung ang iyong reklamo ay nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, magpapadala kami ng nakasulat na kasagutan.

Kung gumagawa ka ng reklamo dahil tinanggihan namin ang iyong kahilingan para sa isang "mabilis na desisyon sa saklaw" o "mabilis na apela," awtomatiko naming ibibigay sa iyo ang "mabilis" na reklamo. Kung mayroon kang “mabilis” na reklamo, ibig sabihin nito ay magbibigay kami sa iyo ng sagot sa loob ng 24 (na) oras.

  1. Maaari mong i-fax ang iyong nakasulat na pinabilis na kahilingan nang toll-free sa 1-801-994-1349; o
    Maaari kang makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare para maghain ng pinabilis na Daing.

Pakitiyak na isasama ang mga salitang "mabilis", "pinabilis" o "24 na oras na pagrerepaso" sa iyong kahilingan.

Kung ikaw man ay tatawag o susulat, dapat kang makipag-ugnayan kaagad sa Serbisyo sa Customer. Dapat maihain ang mga reklamo na kaugnay ng Part D sa loob ng 90 (na) araw sa kalendaryo pagkatapos mong maranasan ang problema na gusto mong ireklamo. Ang mga reklamo tungkol sa anupamang isyu sa Medicare o Medicaid ay dapat maisagawa sa loob ng 90 (na) araw sa kalendaryo pagkatapos mong maranasan ang problema na gusto mong ireklamo. Hangga't maaari, sasagutin ka namin kaagad. Kung kinakailangan naming sumagot kaagad dahil sa kundisyon ng iyong kalusugan, gagawin namin iyon. Karamihan sa mga reklamo ay nasasagot sa 30 (na) araw sa kalendaryo.

  • Mangyaring sumangguni sa proseso ng mga Apela at Daing ng iyong plano na matatagpuan sa Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa Dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Kung ang iyong planong pangkalusugan ay hindi nakalista sa itaas, mangyaring sumangguni sa aming Pangkalahatang Proseso ng mga Apela at Daing ng UnitedHealthcare Dual Complete® sa ibaba.

Pangkalahatang Proseso ng mga Apela at Daing ng UnitedHealthcare Dual Complete®

Dapat sumunod ang iyong planong pangkalusugan ng Medicare Advantage sa mahihigpit na panuntunan hinggil sa kung paano nila tutukuyin, susubaybayan,

Mga Paunang Pahintulot /Eksepsyon sa Pormularyo

Listahan ng mga Form ng Paunang Pahintulot sa Medicare Part D

Mga Inireresetang Gamot - Hindi Saklaw ng Medicare Part D

Bagama’t ang karamihan sa iyong mga inireresetang gamot ay sasaklawin ng Medicare Part D, may ilang mga gamot na hindi saklaw ng Medicare Part D ngunit saklaw ng UnitedHealthcare Community Plans. Makikita mo ang Listahan ng Mga Saklaw na Gamot ng aming plano sa aming website. Ang mga gamot na may asterisk ay hindi saklaw ng Medicare Part D ngunit saklaw ng UnitedHealthcare Community Plans. Wala kang anumang co-pay para sa mga gamot na saklaw ng aming plano na hindi kabilang sa Part D.

Mangyaring tandaan na ang aming listahan ng mga gamot na humihingi ng paunang pahintulot, eksepsyon sa pormularyo o pagpapasya sa saklaw ay maaaring magbago kaya mahalaga na suriin mo at/o ng iyong provider ang impormasyong ito kapag kailangan mong kumuha/papunan ang gamot.

Magsumite ng Paunang Pahintulot ng Botika. Eksepsyon sa Pormularyo o Pagpapasya sa Saklaw sa OptumRx
Magsumite sa elektronikong paraan ng Kahilingan para sa Paunang Pahintulot ng Botika, Eksepsyon sa Pormularyo o Pagpapasya sa Saklaw sa OptumRx.

Mga Apela, Pagpapasya sa Saklaw at Daing

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Mga Apela

Sino ang maaaring maghain ng Apela?

Maaaring ihain ang isang apela ng sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng apela.
  • Maaaring maghain ang iba pa para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal upang kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng apela para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong pangalan, inyong numero ng Medicare at isang salaysay, na nagtatalaga ng indibidwal bilang ang inyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si [iyong pangalan] ay hinihirang si [pangalan ng kinatawan] na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng apela mula sa iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage hinggil sa pagkakait o pagpapatigil sa mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
    • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong apela.
    • Mag-click ditoupang hanapin at i-download ang CMS form ng Paghirang ng Kinatawan.
    • Mangyaring sumangguni sa proseso ng mga Apela at Daing ng iyong plano na matatagpuan sa Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa Dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Ano ang isang Apela?

Ang isang apela ay isang uri ng reklamo na inyong ginagawa kapag nais ninyo ng muling pagsaalang-alang sa pasya (pagpapasya) na ginagawa patungkol sa isang serbisyo, o ang halaga ng pagbabayad ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o magbabayad para sa isang serbisyo o ang halagang dapat ninyong bayaran para sa isang serbisyo.

Kailan maaaring ihain ang isang Apela?
Maaari kang maghain ng apela sa loob ng animnapung (60) araw sa kalendaryo mula sa petsa ng abiso ng unang desisyon sa saklaw. Halimbawa, maaari kayong maghain ng apela para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan:

  • tumanggi ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare na saklawin ang o magbayad para sa mga serbisyong iniisip ninyong dapat na saklawin ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare.
  • tumanggi ang inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isa sa Mga Nangongontratang Provider na Medikal na magbigay sa inyo ng serbisyong iniisip ninyong dapat na saklawin.
  • binabawasan o pinuputol ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isa sa Mga Nangongontratang Provider na Medikal ang mga serbisyong inyong tinatanggap.
  • kung palagay mo ay masyadong maagang tinatapos ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage ang saklaw mo.

Tandaan: Maaaring mapalawak ang animnapung (60) araw na limitasyon para sa mabuting dahilan. Isama sa inyong nakasulat na kahilingan ang dahilan kung bakit hindi kayo makapaghain sa loob ng animnapung (60) araw na timeframe.

Saan maaaring ihain ang Apela?

Maaaring maghain ng apela sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin, pagtawag sa amin o pagsusumite ng form sa elektronikong paraan.

Paano ako magsisimula ng Apela?

Upang masimulan ang iyong apela, ikaw, ang iyong doktor o ibang provider, o ang iyong kinatawan ay dapat makipag-ugnayan sa amin.

Maaari mo kaming tawagan sa 1-866-842-4968 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo.

Ang Serbisyo sa Customer ay mayroon ding libreng serbisyong pagsasalin ng wika na available para sa mga hindi nagsasalita ng Ingles.

Maaari mong isumite ang kahilingan sa Part C sa sumusunod na address:

Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Part D Standard Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106 MS CA 124-0157
Cypress, CA 90630-0016
Fax: 1-888-517-7113 Pinabilis na Fax: 1-866-373-1081
8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo.

Para sa Pinabilis na Apela sa Part C: Ikaw, ang iyong tagapagreseta, o ang iyong kintawan ay dapat makipag-ugnayan sa amin sa pamamagitan ng pagtawag sa telepono sa 1-877-262-9203 TTY 711, o pinabilis na fax sa Pinabilis na Fax: 1-866-373-1081,TTY 711, 8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo. Lunes hanggang Biyernes.

Maaari mong isumite ang kahilingan sa Part D sa sumusunod na address:

Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Part D Standard Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106 Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294 Pinabilis na Fax: 1-866-308-6296
O maaari kang tumawag sa: 1-888-867-5511TTY 711.
Matatawagan nang 8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo

Bakit maghahain ng Apela?

Maaari ninyong gamitin ang paraan ng apela kapag nais ninyo ng muling pagsaalang-alang ng pasya (pagpapasya ng samahan) na ginawa patungkol sa isang serbisyo o ang halaga ng pagbabayad na binayaran ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare para sa isang serbisyo.

Mabibilis na Pasya/Pinabilis na Apela

Mayroon kayong karapatang humiling at tumanggap ng mga pinabilis na pasya na nakakaapekto sa inyong medikal na panggagamot sa "Sensitibo sa Oras" na mga sitwasyon. Ang isang Sensitibo sa Oras na sitwasyon ay isang sitwasyon kung saan ang pag-aantay na isagawa ang pasya sa loob ng nakatakdang panahon ng karaniwang proseso ng pagpapasya ay maaaring malalang maglagay sa panganib sa:

  • inyong buhay o kalusugan, o
  • inyong kakayahang makakuhang muli ng maximum na pagpapagana.

Kung magdedesisyon ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage o ang iyong Provider ng Pangunahing Pangangalaga, batay sa mga medikal na pamantayan, na Sensitibo sa Oras ang iyong sitwasyon o kung tumawag o sumulat ang sinumang doktor para suportahan ang iyong kahilingan para sa isang pinabilis na pagrerepaso, magbibigay ang iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage ng mabilis na desisyon sa lalong madaling panahon, ngunit hindi lalagpas sa pitumpu't dalawang (72) oras at (14) (na) araw sa kalendaryo, kung gagamit ng karagdagang panahon, pagkatapos matanggap ang kahilingan.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Pagpapasya sa Saklaw

Paghiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw)

Ang proseso para sa mga desisyon sa saklaw at paggawa ng mga apela ay nalalapat sa mga problema na nauugnay sa iyong mga pakinabang at saklaw para sa mga inireresetang gamot, kabilang ang mga problemang kaugnay ng pagbabayad. Ito ang proseso na gagamitin mo para sa mga isyu gaya ng kung saklaw ba ang gamot o hindi at ang paraan kung paano nasasaklaw ang gamot.

Ang unang desisyon sa saklaw tungkol sa iyong mga gamot sa Part D ay tinatawag na "pagpapasya sa saklaw", o sa madaling salita, "desisyon sa saklaw." Ang desisyon sa saklaw ay isang desisyong ginagawa namin tungkol sa iyong mga pakinabang at saklaw o tungkol sa halaga na babayaran namin para sa iyong mga inireresetang gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa saklaw para sa iyo sa tuwing nagpapasya kami kung ano ang sasaklawin para sa iyo at kung magkano ang babayaran namin. Sa ilang mga sitwasyon, maaari naming pagpasyahan na hindi sinasaklaw o hindi na sasaklawin ng Medicare ang isang gamot para sa iyo. Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa saklaw na ito, maaari kang gumawa ng apela.

Mga kinakailangan at limitasyon sa gamot

Para sa ilang partikular na inireresetang gamot, pinaghihigpitan sa mga espesyal na panuntunan kung paano at kung kailan sinasaklaw ng plano ang mga ito. Ang mga panuntunang ito ay binuo ng isang pangkat ng mga doktor at parmasista para tulungan ang aming mga miyembro na magamit ang mga gamot sa mga pinakamabisang pamamaraan. Nakakatulong din ang mga espesyal na panuntunang ito na kontrolin ang pangkalahatang mga gastos sa gamot, na nagpapanatili ng iyong mga saklaw sa gamot sa abot-kayang halaga. Maaaring may mga karagdagang kinakailangan o limitasyon sa ilang sinasaklaw na gamot na nakakatulong sa pagtiyak ng ligtas, epektibo at abot-kayang paggamit sa gamot. May ilang mga gamot na maaaring mangailangan ng pagpapasya sa saklaw para patunayan kung saklaw ang mga ito ng plano na Medicare Part D. Ang proseso ng pagpapasya sa saklaw ay nagbibigay-daan sa iyo o sa iyong tagapagreseta na humiling ng pagsaklaw sa mga gamot na may karagdagang hinihingi o humingi ng mga eksepsyon sa iyong mga pakinabang.

Maaari mong malaman kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon sa iyong gamot sa pamamagitan ng paghahanap sa mga daglat sa tabi ng mga pangalan ng gamot sa listahan ng gamot ng plano. Para makita ang listahan ng gamot ng plano pumunta sa "Maghanap ng Gamot" at i-download ang Pormularyo ng iyong plano.

Ang ilang gamot na saklaw ng plano na Medicare Part D ay may "limitadong access" sa mga botikang nasa network dahil:

  • Sinabi ng FDA na ilang partikular na pasilidad o doktor lang ang maaaring magbigay ng naturang gamot
  • Maaaring kailangan ng karagdagang pag-iingat, koordinasyon ng provider o edukasyon ng pasyente para sa mga gamot na ito na hindi magagawa sa botikang nasa network

Mga kinakailangan at limitasyon na nalalapat sa pagtitinda nang tingi at serbisyo sa koreo. Maaaring kabilang sa mga ito ang:

Paunang Pagpapahintulot (PA)

Hinihiling ng plano mula sa iyo o sa iyong doktor na kumuha ng paunang pagpapahintulot para sa ilang partikular na gamot. Ibig sabihin nito, kailangan ng plano ng higit pang impormasyon mula sa iyong doktor para masiguro na ginagamit nang tama ang gamot para sa medikal na kondisyong saklaw ng Medicare. Kapag hindi ka kumuha ng pahintulot, maaaring hindi saklawin ng plano ang gamot.

Limitasyon sa Bilang (QL)

Sasaklawin lamang ng plano ang partikular na bilang ng gamot na ito para sa isang co-pay o sa loob ng partikular na bilang ng mga araw. Maaaring nagtakda ng mga limitasyong ito para masiguro ang ligtas at epektibong paggamit ng gamot. Kung magrereseta ang iyong doktor nang mahigit sa bilang na ito o kung sa palagay niya ay hindi naaangkop ang naturang limitasyon para sa iyong sitwasyon, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang karagdagang bilang.

Step Therapy (ST)

May mga epektibo at mas murang gamot na katulad ng gamot na ito para sa parehong medikal na kondisyon. Maaaring hilingin sa iyo na subukan ang isa o higit pa sa ibang mga gamot na ito bago saklawin ng plano ang iyong gamot. Kung nasubukan mo na ang ibang mga gamot o kung sa palagay ng iyong doktor ay hindi naaangkop sa iyo ang mga ito, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na saklawin ang gamot na ito.

Pagpapasya sa Saklaw ng Medicare Part B o Medicare Part D (B/D)

Depende sa kung paano ginagamit ang gamot na ito, maaari itong saklawin ng Medicare Part B (doktor at pang-outpatient na pangangalaga sa kalusugan) o Medicare Part D (mga inireresetang gamot). Maaaring kailanganin ng doktor na magbigay sa plano ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano gagamitin ang gamot na ito para matiyak na wasto itong masasaklaw ng Medicare.

Tandaan: Kapag hindi ka muna kukuha ng pag-apruba mula sa plano para sa gamot na may kinakailangan o limitasyon bago gamitin ito, maaaring ikaw ang kailangang sumagot sa pagbabayad sa kabuuang halaga ng gamot.

BILANG KARAGDAGAN SA NABANGGIT SA ITAAS, MAAARI MONG HILINGIN SA PLANO NA MAGBIGAY NG MGA SUMUSUNOD NA EKSEPSYON SA MGA PANUNTUNAN SA SAKLAW NG PLANO

Maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon sa mga panuntunan sa saklaw. Mayroong ilang uri ng mga eksepsyon na maaari mong hilingin sa plano.

Mga Eksepsyon sa Pormularyo

  • Maaari mong hilingin sa plano na saklawin ang iyong gamot kahit na wala ito sa listahan ng gamot ng plano (pormularyo). Kung maaaprubahan ang eksepsyon sa pormularyo, ilalapat ang co-pay ng hindi piniling tatak.

Mga Eksepsyon sa Pagbabahagi ng Gastos

  • Kung sa palagay mo ay masyadong mataas ang tier sa pagbabahagi ng gastos na kinabibilangan ng iyong gamot, maaari ninyong hilingin ng iyong doktor sa plano na magbigay ng eksepsyon sa tier sa pagbabahagi ng gastos para mas mababa ang bayaran mo para dito.
  • May mga gamot sa ilan sa aming mga tier sa pagbabahagi ng gastos ng hindi karapat-dapat para sa ganitong uri ng eksepsyon. Halimbawa, kapag pinayagan namin ang iyong hiling na saklawin ang gamot na wala sa Listahan ng Gamot ng plano, hindi namin mapapababa ang halaga ng pagbabahagi ng gastos para sa gamot na ito. Bilang karagdagan dito:
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Mga Espesyal na Gamot.
    • Hindi available ang mga eksepsyon sa tier para sa mga gamot na nasa Tier ng Piniling Generic na Gamot.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi magagamit para sa mga branded na gamot sa mas mataas na mga tier kung hihingi ka ng eksepsyon para sa pagbawas sa isang tier na hindi naglalaman ng mga branded na gamot na ginagamit para sa iyong kondisyon.
    • Ang mga eksepsyon sa tier ay hindi available para sa mga biolohikal (iniiniksyon) na gamot kung hihingi ka ng eksepsyon para mapababa sa tier na walang ibang biolohikal (iniiniksyon) na mga gamot.
    • Maaari lang payagan ang mga eksepsyon sa tier kung may mga alternatibo sa mas mababang mga tier para gamutin ang parehong kondisyon na pinaggagamitan ng iyong gamot.

Karaniwan na pahihintulutan lang ng plano ang iyong kahilingan para sa isang eksepsyon kung ang alternatibong mga gamot na kabilang sa pormularyo ng plano, ang gamot sa mas mababang tier o ang karagdagang mga paghihigpit sa paggamit ay hindi magiging kasing-bisa sa paggamot ng iyong kondisyon at/o maaaring magdulot sa iyo ng mga masamang medikal na epekto.

Ang eksepsyon ay isang uri ng desisyon sa saklaw. Katulad ng ibang mga uri ng mga desisyon sa saklaw, kapag tinanggihan namin ang iyong hiling para sa eksepsyon, maaari kang umapela sa aming desisyon.

Paano humiling ng pagpapasya sa saklaw
(kabilang ang mga eksepsyon sa pakinabang)

Tawagan ang numero ng Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare para humiling ng pagpapasya sa saklaw (desisyon sa saklaw). Kapag humihiling ng eksepsyon sa pormularyo o sa tier o hinihiling sa planong saklawin ang karagdagang bilang ng gamot na may limitasyon ng dami o hinihiling sa plano na isantabi ang kinakailangang step therapy, kailangan ang isang pahayag mula sa iyong doktor na sumusuporta sa iyong hiling. Kadalasan, gagawin ang desisyon sa saklaw sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang hiling o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor (kung kinakailangan).

Maaari kang humiling ng pinabilis na (mabilis) desisyon sa saklaw kung ikaw o ang iyong doktor ay naniniwala na maaaring lubhang makasama sa iyong kalusugan ang paghihintay nang hanggang 72 (na) oras para sa desisyon. Kapag pinayagan ang iyong hiling sa pagpapabilis, kailangan naming magbigay ng desisyon nang hindi lalagpas sa 24 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang iyong kahilingan o ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor na nag-aatas nito.

Kung ikaw ay isang nagpapatuloy na miyembro ng plano, maaaring mapansin mo na ang gamot sa pormularyo na kasalukuyan mong iniinom o ginagamit ay wala sa 2020 pormularyo o mayroon itong limitasyon sa pagbabahagi ng gastos o saklaw sa paparating na taon.

Kung apektado ka ng pagbabago sa saklaw sa gamot, maaari kang:

  • Makipagtulungan sa iyong doktor (o ibang tagapagreseta) at hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para saklawin ang gamot. Kung maaaprubahan namin ang iyong hiling, matatanggap mo ang iyong gamot sa simula ng bagong taon ng plano.
  • Humanap ng ibang gamot na sinasaklaw namin. Maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer para hingin ang listahan ng mga saklaw na gamot na gumagamot sa parehong medikal na kondisyon. Dapat mong talakayin ang listahang ito sa iyong doktor, na makakapagsabi sa iyo kung aling mga gamot ang maaaring mabisa para sa iyo.

May ilang mga sitwasyon kung saan sasaklawin namin ang isang beses na pansamantalang supply. Sa panahon na nakakakuha ka ng pansamatalang supply ng gamot, dapat kang makipag-usap sa iyong doktor para pagpasyahan kung ano ang gagawin kapag naubos na ang iyong pansamantalang supply. Maaari kang lumipat sa ibang gamot na saklaw ng plano o maaari mong hilingin sa plano na magbigay ng eksepsyon para sa iyo at saklawin ang iyong kasalukuyang gamot. Para maumpisahan ang kahilingan para sa pagpapasya sa saklaw, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Kailangang nakahanda ang sumusunod na impormasyon kapag tatawag ka:

  • Pangalan ng miyembro
  • Petsa ng kapanganakan ng miyembro
  • Numero ng ID ng Miyembro ng Medicare Part D
  • Pangalan ng gamot
  • Numero ng telepono ng doktor
  • Numero ng fax ng doktor (kung mayroon)

Maaari ka ring humiling ng desisyon sa saklaw/eksepsyon sa pamamagitan ng pag-log in sa www.optumrx.com at pagsusumite ng kahilingan. Kung ikaw ay bago pa lang na gagamit ng www.optumrx.com, kailangan mong magparehistro bago ka maka-access sa tool sa paghingi ng Paunang Pahintulot. Kapag nakarehistro ka na, makikita mo ang tool para sa Paunang Pahintulot sa ilalim ng Menu ng mga Tool para sa Kalusugan. Kapag naisumite na ang iyong kahilingan, susubukan naming makipag-ugnayan sa iyong tagapagreseta para makakuha ng sumusuportang pahayag at/o karagdagang impormasyong pangklinika na kinakailangan upang makagawa ng desisyon.

I-download ang form na ito upang humiling ng eksepsyon:

  • Form ng Kahilingan sa Pagpapasya sa Saklaw sa Part D ng Medicare (PDF)(54.6 KB) – para sa paggamit ng mga miyembro at provider
  • Ito ay isang CMS na modelo na form ng kahilingan sa eksepsyon at paunang pahintulot na partikular na ginawa para gamitin ng lahat ng doktor na nagrereseta o mga miyembro ng Medicare Part D. Maaari mong gamitin ang form na ito o ang Form ng Kahilingan sa Paunang Pahintulot na nakalista sa ibaba.

Upang hingin sa iyong doktor na gumawa ng kahilingan

Maaaring kontakin ng iyong doktor o provider ang UnitedHealthcare sa 1-800-711-4555 para sa departamento ng Paunang Pahintulot na magsumite ng isang kahilingan, o mag-fax nang toll-free sa 1-844-403-1028. Ipapaalam sa iyo ang desisyon ng plano sa iyong kahilingan para sa eksepsyon sa pamamagitan ng telepono o koreo. Dagdag dito, aabisuhan ang nag-umpisa ng kahilingan sa pamamagitan ng telepono o fax.

Maaari ring humingi ang iyong doktor ng desisyon sa saklaw ng seguro sa pamamagitan ng pagpunta sa www.professionals.optumrx.com.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng desisyon sa saklaw, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Mangyaring sumangguni sa proseso ng Mga Apela at Daing ng iyong plano na makikita sa Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Tandaan: Ang mga kasalukuyang miyembro ng plano na nakakumpleto na sa proseso ng pagpapasya sa saklaw para sa kanilang mga gamot sa 2020 ay maaaring hindi na kailanganing kumpletuhin ulit ang prosesong ito.

Ano ang mangyayari kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan?

Kapag tinanggihan namin ang iyong kahilingan, magpapadala kami sa iyo ng nakasulat na tugon na nagpapaliwanag sa mga dahilan ng pagkakait. Kapag hindi ibinigay sa iyo sa unang desisyon ang lahat ng hiniling mo, may karapatan kang iapela ang desisyon. Tingnan kung Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Paano humirang ng kinatawan para tulungan ka sa pagpapasya sa saklaw o isang apela.

Ang kinatawan ay maaaring permanente, gaya ng Power of Attorney, o maaaring isang taong pinangalanan ninyo upang tulungan lang kayo sa panahon ng kaso ng pagpapasya sa saklaw. Mag-click dito upang hanapin at i-download ang form ng Pagtatalaga ng Pagkatawan ng CMS (CMS Appointment of Representation).

Dapat kayong lumagda pareho ng taong pinangalanan mo bilang awtorisadong kinatawan sa form para sa kinatawan.

Para sa mga Pagpapasya sa Saklaw

Departamento ng Paunang Pahintulot ng OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para sa mga Apela

Departamento ng mga Apela at Daing sa Medicare Part D
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294

Kung tatawag para sa iyo ang iyong nagreresetang doktor, hindi na kailangan ng form para sa kinatawan.

Paghahain ng Apela

Kung gumawa kami ng pasya sa coverage at hindi ka nasisiyahan sa pasyang ito, maaari mong "i-apela" ang pasya. Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa aming suriin at baguhin ang isang pasya sa saklaw na aming ginawa.

Kapag naghain ka ng apela, rerepasuhin namin ang desisyon sa saklaw na ginawa namin para suriin kung sinunod namin nang maayos ang lahat ng panuntunan. Pangangasiwaan ang iyong apela ng mga tagarepaso na iba sa mga orihinal na nagbigay ng hindi pabor na desisyon. Kapag nakumpleto na namin ang pagrerepaso, ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon.

Paano iapela ang isang desisyon tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Apela na Antas 1 - Maaari mong hilingin sa amin na repasuhin ang isang hindi pabor na desisyon sa saklaw na ibinigay namin sa iyo, kahit na may bahagi lang sa aming desisyon na hindi mo hiniling. Ang isang apela sa plano tungkol sa gamot sa Medicare Part D ay tinatawag ding "muling pagpapasya" ng plano.

Apela na Antas 2 – Kung nirepaso namin ang iyong apela sa "Apela na Antas 1" at hindi nagdesisyon nang pabor sa iyo, mayroon kang karapatang umapela sa Hiwalay na Entitad sa Pagsusuri (Independent Review Entity o IRE).

Kapag natanggap namin ang iyong kahilingan na repasuhin ang hindi pabor na pagpapasya sa saklaw, ibibigay namin ang kahilingan sa mga tao sa aming organisasyon na walang kinalaman sa paggawa ng naunang pasya. Makakatulong ito sa pagtiyak na mabibigyan namin ang iyong kahilingan ng panibagong pagsusuri.

Para maghain ng apela:

  • Sumulat para ilarawan ang iyong apela, at ilakip ang anumang dokumento na maaaring makatulong sa pagsaliksik ng iyong kaso. Ibigay ang iyong pangalan, ang iyong numero ng pagkakakilanlan bilang miyembro, ang iyong petsa ng kapanganakan, at ang gamot na iyong kailangan. Maaari din kayong humiling ng apela sa pamamagitan ng pag-download at pagpapadala sa koreo ng Form ng Kahilingan para sa Muling Pagpapasya o sa pamamagitan ng ligtas na email.
  • Ipadala ang liham o ang Form ng Kahilingan para sa Muling Pagpapasya sa Departamento ng Mga Apela at Karaingan ng Medicare Part D sa:

P.O. Box 6106
M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-9948

  • O maaari mo itong i-fax sa UnitedHealthcare Medicare Plans - AOR nang toll-free sa 1-866-308-6294. O maaari kang tumawag sa 1-800-595-9532 TTY 711 8 a.m. - 5 p.m. lokal na oras, Lunes – Biyernes.
  • Dapat mong ipadala sa koreo ang iyong sulat sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagbibigay ng hindi pabor na pagpapasya, o sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa ng pagkakait sa kahilingan na i-reimburse ang iyong gastos. Kapag hindi ka nakahabol sa 60 (na) araw na palugit, maaari ka pa ring maghain ng apela kung magbibigay ka ng katanggap-tanggap na dahilan kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.
  • Tandaan: Kapag humihiling ka ng pinabilis (mabilis) na apela, maaari ka ring tumawag sa UnitedHealthcare.
  • Titingnan ng Departamento ng mga Apela at Daing ang iyong kaso at magbibigay ito ng sulat na kasagutan sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo pagkatanggap ng iyong kahilingan. Makakatanggap ka ng sulat na may detalyadong impormasyon tungkol sa pagkakait ng saklaw.
  • Makikita rin sa sulat na nagsasaad ng hindi pabor na desisyon sa saklaw ang impormasyon tungkol sa paghahain ng Antas 1 na Apela.

Para magtanong tungkol sa katayuan ng apela, makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Sino ang maaaring maghain ng iyong apela sa pagpapasya sa saklaw?

Kapag inaapela mo ang isang desisyon sa saklaw tungkol sa gamot sa Medicare Part D, ikaw, ang iyong awtorisadong kinatawan, o ang tagapagreseta (o kanyang empleyado) ay maaaring maghain ng kahilingan para sa karaniwang apela o kahilingan para sa mabilis na apela.

Kailan mo dapat ihain ang iyong apela?

Dapat mong ihain ang iyong kahilingan para sa apela sa loob ng 60 (na) araw sa kalendaryo mula sa petsang nakasaad sa abiso ng aming naunang pagpapasya. Maaari ka naming bigyan na karagdagang panahon kung may katanggap-tanggap na dahilan ka kung bakit hindi ka nakahabol sa palugit.

Kailan namin gagawan ng desisyon ang iyong apela?

Para sa karaniwang desisyon hinggil sa pag-reimburse sa gamot sa Medicare Part D na binayaran at natanggap mo na at para sa mga kahilingan na repasuhin ang karaniwang apela para sa mga gamot na hindi mo pa natanggap:

Ibibigay namin sa iyo ang aming desisyon sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo pagkatanggap sa kahilingan para sa apela. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 7 (na) araw sa kalendaryo, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2 (Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri).

Para sa mabilis na desisyon tungkol sa gamot sa Medicare Part D na hindi mo pa natanggap.

Ibibigay namin sa iyo ang ang aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras pagkatapos naming matanggap ang kahilingan para sa apela. Kung hindi kami magbibigay sa iyo ng aming desisyon sa loob ng 72 (na) oras, awtomatikong mapupunta ang iyong kahilingan sa Apela na Antas 2.

Susunod na mga hakbang kapag "hindi" ang sagot ng plano

Kung humiling ka para sa mga gamot sa Medicare Part D o ng bayad para sa mga gamot sa Medicare Part D at hindi kami ganap na naging pabor sa iyo sa Antas 1 na Apela, maaari kang maghain ng apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (Apela na Antas 2).

Kung pipilin mong umapela, dapat mong ipadala ang kahilingan para sa apela sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri (IRE). Sasabihin sa iyo sa desisyon na matatanggap mo mula sa plano (Apela na Antas 1) kung paano maghain ng apela at kung sino ang maaaring maghain ng apela at kailan ito dapat maihain. Dapat mong ihain ang iyong apela sa loob ng 60 (na) araw mula sa petsa sa sulat na natanggap mo.

Para makakuha ng kabuuang bilang ng mga daing, apela at eksepsyon ng plano, mangyaring makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare.

Available kapag hiniling ang mga sumusunod na impormasyon tungkol sa iyong Pakinabang sa Gamot sa Medicare Part D:

  • Impormasyon sa mga pamamaraan na ginagamit para makontrol ang paggamit ng mga serbisyo at gastos.
  • Impormasyon sa bilang at paglutas sa kabuuan ng mga apela at mga daing sa kalidad ng pangangalaga na inihain ng mga nakalista sa plano.
  • Isang buod ng paraan ng pagbabayad na ginagamit para sa mga doktor at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.
  • Isang paglalarawan sa aming pinansyal na kondisyon, na may buod ng pinakahuling na-audit na pahayag.

Mga patakaran at pamamaraan sa pagtiyak ng kalidad

Ang programa sa Pamamahala sa Paggamit/Pagtiyak ng Kalidad (UM/QA) ay nadisenyo para tumulong na masiguro ang ligtas at naaangkop na paggamit sa mga inireresetang gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D. Nakatuon ang programang ito sa pagpapababa sa masasamang insidenteng dulot ng gamot at mga interaksyon ng gamot, pinakamabuting paggamit sa gamot, at pagbibigay ng mga insentibo para bumaba ang mga gastos kapag medikal na naaangkop. Iniaalok ng UnitedHealthcare ang programang UM/QA nang walang dagdag na gastos para sa mga miyembro nito at kanilang mga provider.

Pamamahala sa paggamit

Isinasama ng programang UM/QA ang mga tool sa pamamahala ng paggamit para hikayatin ang naaangkop at sulit sa presyo na paggamit ng mga inireresetang gamot ng Medicare Part D. Maaaring kasama sa mga tool na ito ang, ngunit hindi limitado sa: paunang pahintulot, mga edit sa klinika, limitasyon sa dami at step therapy.

Pagtiyak ng kalidad

Bilang bahagi ng programang UM/QA, ang lahat ng mga reseta ay sinasala ng mga sistemang pagrerepaso sa paggamit sa gamot na ginawa para tuklasin at tugunan ang sumusunod na isyung klinikal:

  • Mga interaksyon ng gamot na makabuluhan sa klinika
  • Therapeutic duplication
  • Hindi naaangkop o maling terapiya ng gamot
  • Mga nakakasamang epekto ng gamot na partikular sa pasyente
  • Sobrang paggamit at hindi nasulit na paggamit
  • Pag-abuso o maling paggamit
  • Tumutulong ang programang UM/QA na masiguro na ang pagrerepaso sa iniresetang terapiya ay isinasagawa bago ibigay ang bawat reseta. Ipinatutupad itong mga pagrerepaso ng magkakasabay na gamot bilang mga edit sa klinika sa mismong bilihan o mismong pinagdadalhan nito.

Dagdag dito, ang mga pagbabalik-tanaw na pagrerepaso sa paggamit sa gamot ay tumutukoy sa hindi naaangkop o hindi medikal na kinakailangang pangangalaga. Nagsasagawa kami ng nagpapatuloy na pana-panahong pagrerepaso sa mga datos ng mga claim para masuri ang mga sistema ng pagrereseta at paggamit sa gamot na maaaring magmungkahi ng posibleng hindi naaangkop na paggamit.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Mga Daing

Sino ang maaaring maghain ng Daing?

Maaaring maghain ng daing ang sinuman sa sumusunod:

  • Maaari kayong maghain ng daing.
  • Maaaring ihain ng iba pa ang daing para sa inyo sa inyong pangalan. Maaari kayong magtalaga ng indibidwal na kumilos bilang ang inyong kinatawan na maghahain ng daing para sa inyo sa pamamagitan ng mga sumusunod na hakbang sa ibaba:
    • Ibigay sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare ang inyong pangalan, inyong numero ng Medicare at isang salaysay, na nagtatalaga ng indibidwal bilang ang inyong kinatawan. (Tandaan: maaari kayong magtalaga ng manggagamot o isang Provider.) Halimbawa: "Ako si [iyong pangalan] ay hinihirang si [pangalan ng kinatawan] na kumilos bilang kinatawan ko sa paghiling ng daing mula sa iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage hinggil sa pagkakait o pagpapatigil ng mga serbisyong medikal."
    • Dapat ninyong lagdaan at lagyan ng petsa ang salaysay.
    • Dapat ring lagdaan at lagyan ng petsa ng inyong kinatawan ang salaysay na ito.
    • Dapat ninyong isama ang nilagdaang salaysay na ito sa inyong daing.

Ano ang isang Daing?

Ang isang daing ay isang uri ng reklamo na inyong ginagawa kung mayroon kayong reklamo o problema na hindi kabilang ang pagbabayad o mga serbisyo ng inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isang Nangongontratang Provider na Medikal. Halimbawa, maghahain kayo ng daing: kung mayroon kayong problema sa mga bagay gaya ng kalidad ng inyong pangangalaga sa panahon ng pananatili sa opsital; nararamdaman ninyong hinihikayat kayong umalis sa inyong plano; mga oras ng pag-aantay sa telepono, sa isang botika ng network, sa silid ng pag-aantay, o sa silid ng eksaminasyon; nag-aantay nang masyadong matagal upang mapunan ang mga reseta; ang paraan ng pagkilos ng inyong mga doktor, network pharmacist o iba pa; hindi nakausap ang isang tao sa pamamagitan ng telepono o makuha ang impormasyong inyong kinakailangan; o kakulangan sa kalinisan o ang kundisyon ng tanggapan ng doktor.

Kailan maaaring ihain ang isang Daing?

Maaari kayong maghain ng daing sa loob ng animnapung (60) araw sa kalendaryo ng petsa ng pangyayaring nagbibigay-diin sa daing.

Tandaan: Maaaring mapalawak ang animnapung (60) araw na limitasyon para sa mabuting dahilan. Isama sa inyong nakasulat na kahilingan ang dahilan kung bakit hindi kayo makapaghain sa loob ng animnapung (60) araw na timeframe.

Pinabilis na Daing

Mayroon kang karapatang humiling ng pinabilis na daing kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage na magkaroon ng karagdagang panahon sa iyong kahilingan para sa pagpapasya ng organisasyon o muling pagsasalang-alang, o sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan na Medicare Advantage na iproseso ang iyong kahilingan para sa pinabilis na muling pagsasaalang-alang bilang isang karaniwang kahilingan. Sa ganitong mga kaso, tutugunan ng planong pangkalusugan na Medicare Advantage ang iyong daing sa loob ng dalawampu't-apat (24) na oras mula nang matanggap ito.

Saan maaaring ihain ang Daing?

Maaaring maghain ng daing sa pamamagitan ng pagsulat nang direkta sa amin.

Bakit maghahain ng Daing?

Hinihikayat kayong gamitin ang pamamaraan ng daing kapag mayroon kayong anumang uri ng reklamo (maliban sa apela) sa inyong planong pangkalusugan ng Bentahe ng Medicare o isang Nangongontratang Provider na Medikal, lalo na kung nagreresulta ang mga naturang reklamo mula sa maling impormasyon, hindi pagkakaunawaan o kakulangan sa impormasyon.

Daing, Mga Pagpapasya sa Saklaw at Mga Apela

Paghahain ng daing (paggawa ng reklamo) tungkol sa iyong saklaw sa reseta.

Ang daing ay isang reklamo na bukod pa sa isang reklamong may kaugnay na paghiling ng pagpapasya sa saklaw. Ginagamit lang ang proseso ng reklamo para sa ilang partikular na uri ng mga problema. Kabilang dito ang mga problema na nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, at ang serbisyo sa customer na natatanggap mo. Hindi kasama sa mga daing ang mga problema na nauugnay sa pag-apruba o pagbabayad para sa mga gamot sa Medicare Part D.

Kabilang sa ilang uri ng mga problema na maaaring humantong sa paghahain ng daing ang:

  • Mga isyu tungkol sa serbisyong natanggap mo mula sa Serbisyo sa Customer.
  • Kung pakiramdam mo ay hinihikayat kang umalis (umalis sa pagkaka-enroll) sa plano.
  • Kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi ka bigyan ng "mabilis" na desisyon o "mabilis" na apela.
  • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng desisyon sa loob ng pinapairal na palugit na panahon.
  • Hindi namin pagbibigay sa iyo ng mga kinakailangang abiso.
  • Sa palagay mo ay mahirap maunawaan ang aming mga abiso at iba pang nakasulat na materyal.
  • Matagal na pinaghihintay bago maibigay ang mga reseta.
  • Magaspang na pag-uugali ng mga parmasista ng network o ibang mga tauhan.
  • Hindi namin ipinapasa ang iyong kaso sa Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri kung hindi kami makapagbibigay sa iyo ng desisyon sa takdang oras.

Sino ang maaaring maghain ng daing

Ikaw o ang sinuman na iyong papangalanan ay maaaring maghain ng daing. Ang taong pangangalanan mo ang iyong magiging "kinatawan," Maaari mong pangalanan ang isang kamag-anak, kaibigan, abogado, tagapagsulong, doktor o ang kahit na sino para kumilos para sa iyo. May ibang tao na maaaring nabigyan na ng awtoridad ng Korte o alinsunod sa batas ng Estado na kumilos para sa iyo.

Kung gusto mong kumilos para sa iyo ang isang tao na hindi pa nabigyan ng awtoridad ng Korte o sa ilalim ng batas ng Estado, ikaw at ang taong iyon ay dapat lumagda at maglagay ng petsa sa isang pahayag na nagkakaloob sa naturang taong ng legal na pahintulot upang maging kinatawan mo. Para malaman kung paano magpangalan ng iyong kinatawan, tumawag sa Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare®.

Paghahain ng daing sa aming plano

Ang proseso sa paggawa ng reklamo ay iba sa proseso para sa mga desisyon sa saklaw at apela. Kung mayroon kang reklamo, ikaw o ang iyong kinatawan ay maaaring tumawag sa numero ng telepono para sa mga Daing na nakalista sa likod ng iyong ID card para sa miyembro. Susubukan naming lutasin ang iyong reklamo sa telepono.

Maaari kang tumawag sa amin sa 1-866-842-4968 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, 7 (na) araw sa isang linggo.

Ang Serbisyo sa Customer ay mayroon ding libreng serbisyong pagsasalin ng wika na available para sa mga hindi nagsasalita ng Ingles.

Kung ayaw mong tumawag (o kung tumawag ka ngunit hindi ka kuntento), maaari mong isulat ang iyong reklamo at ipadala ito sa amin.

Magsumite ng nakasulat na kahilingan para sa isang Daing sa Part C at D:

Planong Pangkomunidad ng UnitedHealthcare
Paunawa: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106,
Cypress CA 90630-9948

O kaya

Pinabilis na Fax: 1-866-308-6296
Karaniwang Fax: 1-866-308-6294

Kung humiling ka ng nakasulat na kasagutan, maghain ng nakasulat na daing, o kung ang iyong reklamo ay nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, magbibigay kami ng nakasulat na kasagutan.

Kung gumagawa ka ng reklamo dahil tinanggihan namin ang iyong kahilingan para sa isang "mabilis na desisyon sa saklaw" o isang "mabilis na apela," awtomatiko naming ibibigay sa iyo ang "mabilis" na reklamo. Kung mayroon kang “mabilis” na reklamo, ibig sabihin nito ay magbibigay kami sa iyo ng sagot sa loob ng 24 (na) oras.

1. Maaari mong isumite ang nakasulat na kahilingan para sa Mabilis na Daing sa Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. sa:

P.O. Box 6106
Cypress, CA 90630-9948

2. Maaari mong i-fax ang nakasulat na kahilingan nang toll-free sa 1-866-308-6296; o

3. Maaari kang makipag-ugnayan sa UnitedHealthcare para maghain ng pinabilis na Daing. Pakitiyak na isasama ang mga salitang "mabilis," "pinabilis" o "24 na oras na pagrerepaso" sa iyong kahilingan.

Kung ikaw man ay tatawag o susulat, dapat kang makipag-ugnayan kaagad sa Serbisyo sa Customer. Dapat maihain ang reklamo sa loob ng 60 (na) araw sa kalendaryo pagkatapos mong maranasan ang problema na gusto mong ireklamo. Hangga't maaari, sasagutin ka namin kaagad. Kung kinakailangan naming sumagot kaagad dahil sa kundisyon ng iyong kalusugan, gagawin namin iyon. Karamihan sa mga reklamo ay nasasagot sa 30 (na) araw sa kalendaryo.

Kung kailangan namin ng higit pang impormasyon at mas makakabuti sa iyo ang pagkaantala o kung humiling ka ng karagdagang panahon, maaaring gumamit kami ng karagdagang 14 (na) araw sa kalendaryo (44 (na) araw sa kalendaryo sa kabuuan) para masagot ang iyong reklamo. Kung hindi kami sumasang-ayon sa ilan sa o lahat ng iyong reklamo o kung hindi namin inaako ang pananagutan para sa problemag inirereklamo mo, ipagbibigay-alam namin ito sa iyo. Kasama sa aming tugon ang mga dahilan para sa kasagutang ito. Dapat kaming magbigay ng kasagutan kung sumasang-ayon kami sa reklamo o hindi.

  • Mangyaring sumangguni sa proseso ng Mga Apela at Daing ng iyong plano na makikita sa Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kang problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo) sa dokumento ng Ebidensya ng Saklaw o handbook ng miyembro ng iyong plano.

Form para sa Pagrereklamo sa Medicare

Powered by Translations.com GlobalLink OneLink Software