UnitedHealthcare Connected® (Medicare-Medicaid Plan) Mga Kasangkapan sa Paghahanap

Proseso ng Pagpapalit ng Inireresetang Gamot

Ano ang dapat gawin kung ang iyong mga kasalukuyang inireresetang gamot ay wala sa Listahan ng Gamot (pormularyo) o pinaghihigpitan sa ilang paraan

Wala sa seksyon ng listahan ang mga gamot

Minsan, maaari kang uminom ng inireresetang gamot na wala sa Listahan ng Gamot ng iyong plano o pinaghihigpitan ito sa ilang paraan. Bagong miyembro ka man o nagpapatuloy na miyembro, may paraan para makakuha ng tulong.

Magsimula sa pamamagitan ng pakikipag-usap sa iyong doktor. Makakatulong ang iyong doktor na magpasya kung may ibang gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong ipalit. Kung walang magandang alternatibong gamot, ikaw, ang iyong kinatawan o ang iyong doktor ay maaaring humingi ng eksepsiyon sa pormularyo. Kung ang naaprubahan ang eksepsiyon, maaari mong patuloy na makuha ang iyong kasalukuyang gamot para sa isang partikular na tagal ng panahon.

I-review ang iyong Ebidensya ng Coverage (EOC) para malaman kung ano mismo ang coverage ng iyong plano. Kung isa kang nagpapatuloy na miyembro, makakatanggap ka ng Taunang Abiso ng mga Pagbabago (Annual Notice of Changes, ANOC). I-review mabuti ang ANOC upang malaman kung sasaluhin ang iyong mga kasalukuyang gamot sa parehong paraan sa darating na taon.

Magpalit ka man ng mga gamot o naghihintay ng pag-apruba sa eksepsiyon, maaari kang maging eligible para sa transition supply sa iyong kasalukuyang gamot.

• Dapat mong makuha ang iyong 1-buwang supply, tulad ng inilarawan sa EOC, sa unang 90 araw ng pagiging miyembro sa plano bilang isang bagong miyembro O sa loob ng unang 90 araw ng taon ng kalendaryo kung ikaw ay isang nagpapatuloy na miyembro at nakaranas ang iyong gamot ng negatibong pagbabago sa pormularyo.
• Maaari ka ring maging karapat-dapat para sa isang beses, pansamantalang 1 buwang suplay kung kwalipikado ka para sa isang emergency na pagpuno habang naninirahan sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga (LTC) pagkatapos ng unang 90 araw bilang isang bagong miyembro o nakatagpo ka ng isang pagbabago sa antas ng pangangalaga.
• Kung isusulat ng iyong doktor ang iyong reseta para sa mas kaunting araw at ang reseta ay may mga muling pagkuha, maaari mong punan muli ang gamot hanggang sa makatanggap ka ng hindi bababa sa 1-buwang suplay, tulad ng inilarawan sa iyong EOC.
  

Mga bagong miyembro

Bilang bagong miyembro ng plano, maaaring kasalukuyan kang umiinom ng mga gamot na wala sa pormularyo ng plano (listahan ng gamot), o nasa pormularyo ang mga ito ngunit pinaghihigpitan sa ilang paraan.

Sa mga sitwasyong tulad ng mga ito, magsimula sa pamamagitan ng pakikipag-usap sa iyong doktor tungkol sa mga naaangkop na kahaliling gamot na available sa pormularyo. Kung walang mahahanap na mga naaangkop na alternatibo, maaari kang humiling o ang iyong doktor ng eksepsyon sa pormularyo. Kung maaaprubahan ang eksepsyon, maaari mong makuha ang gamot sa loob ng isang partikular na panahon.

Sa panahon ng unang 90 araw ng iyong pagiging miyembro sa plano kung isa kang bagong miyembro, maaari kang humiling ng hindi bababa sa 1-buwang supply, gaya ng inilarawan sa Ebidensya ng Coverage ng iyong plano.

Sa panahon ng unang 90 araw ng taon ng kalendaryo kung nasa plano ko noong nakaraang taon at ang iyong gamot ay nakatagpo ng negatibong pagbabago sa pormularyo, maaari kang humiling ng hindi bababa sa 1 buwang supply, gaya ng inilarawan sa Ebidensya ng Coverage ng iyong plano.

Ang mga miyembro na may hindi planadong mga paglipat gaya ng mga paglabas sa ospital (kabilang ang mga psychiatric na ospital) o mga pagbabago sa antas ng pangangalaga (ibig sabihin, pagpapalit ng mga pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, paglabas at pagpasok sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, pagwawakas sa coverage ng Part A sa loob ng pasilidad ng skilled nursing, o tinatapos ang coverage ng hospice at ibabalik sa coverage ng Medicare) anumang oras sa taon ng plano. Maaari kang humiling ng hindi bababa sa 1 buwang supply, gaya ng inilarawan sa Ebidensya ng Coverage ng iyong plano.

Mga nagpapatuloy na miyembro

Bilang isang nagpapatuloy na miyembro ng plano, nakakatanggap ka ng Taunang Abiso ng Mga Pagbabago (Annual Notice of Changes o ANOC). Maaaring mapansin mo na ang isang gamot na kasalukuyan mong iniinom ay wala sa pormularyo ng paparating na taon o nasa pormularyo ngunit pinaghihigpitan sa ilang paraan sa paparating na taon.

Simula sa Oktubre 15, 2023, maaari kang humiling ng coverage review para sa 2024. Kung naaprubahan ang iyong kahilingan, sasaluhin ng plano ang gamot simula sa Enero 01, 2024.

Kung napapailalim ang iyong gamot sa bagong mga paghihigpit sa pormularyo sa Enero 01, 2024 at hindi mo pa natatalakay ang paglipat sa isang alternatibong pormularyo ng gamot o humingi sa iyong doktor ng pagbubukod sa pormularyo, maaari kang makatanggap ng pansamantalang supply sa loob ng unang 90 na araw ng bagong taon ng kalendaryo kapag pumunta ka sa isang parmasya sa network. Ito ay hindi bababa sa 1 buwang supply, tulad ng inilarawan sa Ebidensya ng Coverage ng iyong plano, upang mabigyan ka ng oras na matalakay ang alternatibong paggagamot sa iyong doktor o upang magpatuloy sa isang eksepsyon sa pormularyo.

Kung nakatira ka sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, maaari kang makakuha ng maraming refill hanggang sa maabot mo ang hindi bababa sa 31 araw na supply, kasama na kapag nagpamahagi ng mga reseta para sa mas kaunti sa nakasulat na dahi dahil sa mga pag-edit sa paggamit ng gamot na batay sa naaprubahang label ng produkto.

Maaaring may mga hindi nakaplanong paglipat gaya ng mga paglabas sa ospital o mga pagbabago sa antas ng pangangalaga (ibig sabihin, pagpapalit ng pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga o sa linggo bago o pagkatapos ng paglabas sa pangmatagalang pangangalaga, pagtatapos ng pananatili sa skilled nursing facility at pagbalik sa coverage ng Part D o kapag inalis sa pangangalaga sa hospisyo) na maaaring maganap anumang oras. Kung niresetahan ka ng gamot na wala sa pormularyo namin o pinaghihigpitan ang iyong kakayahang makuha ang iyong mga gamot sa ilang paraan, maaaring hilingin sa iyong gamitin ang proseso ng eksepsyon ng plano. Para sa karamihan ng mga gamot, maaari kang humiling ng isang beses na pansamantalang supply na hindi bababa sa isang buwan, tulad ng inilarawan sa Ebidensya ng Coverage ng iyong plano, upang mabigyan ka ng oras na matalakay ang alternatibong paggagamot sa iyong doktor o upang magpatuloy sa isang eksepsyon sa pormularyo.

Para sa mga miyembro na nasa plano nang higit sa 90 araw at naninirahan sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga (LTC) at nangangailangan ng supply kaagad, sasaluhin namin ang hindi bababa sa 31-araw na pansamantalang suplay, gaya ng inilarawan sa Ebidensya ng Coverage ng iyong plano.

Kung mayroon kang anumang tanong tungkol sa patakaran sa paglipat na ito o nangangailangan ng tulong sa paghiling ng eksepsyon sa pormularyo, makipag-ugnayan sa isang kinatawan ng mga serbisyo sa miyembro.

Para sa impormasyon sa proseso ng paglipat ng inireresetang gamot sa Spanish, pumunta sa Mga Form at Resource at tingnan ang seksyon na 5.2 ng iyong Ebidensya ng Coverage (Spanish) para sa karagdagang impormasyon.

Kung wala ka nang gamot pagkatapos makatanggap ng pansamantalang suplay sa paglipat at nakikipagtulungan ka sa iyong tagapagreseta upang magpalit sa alternatibong gamot o humiling ng eksepsiyon, tawagan ang numero sa iyong ID kard bilang miyembro o makipag-ugnayan sa Serbisyo sa Customer ng UnitedHealthcare. 

Nauugnay na Impormasyon

Maaaring mahanap ang Form ng Kahilingan sa Pagpapasya ng Coverage sa ilalim ng seksyong Mag-apela ng Pasya sa Coverage sa page na ito.